ه خود راهگشای اصلی بنده در تمامی مراحل انجام این پژوهش بودند.
– استاد محترم مشاور جناب آقای دکتر محمد مولوی که با صبر، حوصله و درایت علمی خود در تمام مراحل انجام این پژوهش مشوق من بودند و تجربیات و نظرات ارزشمند خود را در اختیار بنده قرار دادند.
– استاد محترم داور جناب آقای دکتر جعفر حسنی که با بررسی دقیق و موشکافانه و ارایهی نظرات ارزشمند و کامل خود باعث ارتقای سطح علمی و نگارشی این پایان نامه شدند.
– استاد محترم جناب آقای دکتر غلامرضا صرامی و دیگر اساتید محترم گروه روانشناسی.

فهرست مطالب

عنوان صفحه

فصل اول: مقدمه و کلیات
1- 1 مقدمه ………………………………………………………………………………………………………………1
1-2 بیان مسأله……………………………………………………………………………………………………………5
1-3 ضرورت انجام پژوهش………………………………………………………………………………………..10
1-4 اهداف پژوهش………………………………………………………………………………………………….13
1-5 فرضیه های پژوهش……………………………………………………………………………………………..13
1-6 تعریف مفهومی و عملیاتی متغیرها…………………………………………………………………………13

فصل دوم: ادبیات نظری و پیشینهی پژوهش
2-1 مقدمه……………………………………………………………………………………………………………….17
2-2 بیماریهای دستگاه گوارش………………………………………………………………………………….18
2-3 سندرم رودهی تحریکپذیر………………………………………………………………………………….23
2-3-1 سبب شناسی………………………………………………………………………………………………….26
2-3-2 علایم بالینی…………………………………………………………………………………………………..29
2-3-2-1 علایم گوارشی…………………………………………………………………………………………..29
2-3-2-2 علایم خارج از دستگاه گوارش و اختلالات همراه……………………………………………32
2-3-3 تشخیص……………………………………………………………………………………………………….34
2-3-4 روش های درمان سندرم روده ی تحریک پذیر……………………………………………………37
2-3-4-1 ضداسپاسمها……………………………………………………………………………………………..39
2-3-4-2 داروهای ضد اسهال…………………………………………………………………………………….40
2-3-4-3 داروهای ضد افسردگی……………………………………………………………………………….40
2-3-4-4 داروهای ضد اضطراب………………………………………………………………………………..42
2-3-4-5 مواد حجمزای مدفوع………………………………………………………………………………….42
2-3-4-6 مشاوره و تغییر رژیم غذایی…………………………………………………………………………..43
2-3-4-7 درمانهای مکمل و جایگزین………………………………………………………………………..44
2-4 اضطراب…………………………………………………………………………………………………………..45
2-4-1 نقش اضطراب در اختلالات گوارشی و سندرم رودهی تحریکپذیر………………………..48
2-4-2 روش های کاهش اضطراب………………………………………………………………………………50
2-4-2-1 درمانهای دارویی اضطراب………………………………………………………………………….51
2-4-2-2 درمانهای غیردارویی اضطراب……………………………………………………………………..52
2-5 طب مکمل و جایگزین………………………………………………………………………………………..56
2-6 لمسدرمانی………………………………………………………………………………………………………58
2-6-1 مبانی نظری لمسدرمانی………………………………………………………………………………….63
2-6-1-1 فیزیک نوین………………………………………………………………………………………………63
2-6-1-2 چاکراها……………………………………………………………………………………………………66
2-6-1-3 لایه های میدان زیستی…………………………………………………………………………………69
2-6-1-4 علم انسانی وحدتنگر…………………………………………………………………………………70
2-6-1-5 نظریه وبر…………………………………………………………………………………………………..74
2-6-2 نقش انر‍‍‍‍‍‍ژی در لمسدرمانی……………………………………………………………………………..74
2-6-3 مراحل اجرای لمسدرمانی……………………………………………………………………………….75
2-7 مروری بر پژوهشهای مرتبط با موضوع تحقیق………………………………………………………..79

فصل سوم: روش شناسی پژوهش
3-1 مقدمه………………………………………………………………………………………………………………82
3-2 طرح پژوهش…………………………………………………………………………………………………….8
3-3 جامعه آماری، حجم نمونه و روش نمونهگیری…………………………………………………………87
3-4 ملاکهای ورود به پژوهش………………………………………………………………………………….87
3-5 ابزار جمعآوری اطلاعات…………………………………………………………………………………….87
3-5-1 پرسشنامه حالت- صفت اضطراب اسپیلبرگر………………………………………………………..87
3-5-2 پرسشنامه نمرهبندی علایم گوارشی……………………………………………………………………90
3-6 روش اجرای پژوهش………………………………………………………………………………………….91
3-7 پروتکل لمسدرمانی کورمک………………………………………………………………………………92
3-8 روش تجزیه و تحلیل داده ها…………………………………………………………………………………93

فصل چهارم: تجزیه و تحلیل داده ها
4-1 مقدمه………………………………………………………………………………………………………………95
4-2 یافتههای توصیفی……………………………………………………………………………………………….95
4-2-1 نتایج تحلیل توصیفی داده ها در مرحله پیشآزمون……………………………………………….95
4-2-2 نتایج تحلیل توصیفی داده ها در مرحله پسآزمون…………………………………………………97
4-3 نتایج تجزیه و تحلیل استنباطی داده ها………………………………………………………………………98

فصل پنجم: بحث و نتیجهگیری
5-1 مقدمه……………………………………………………………………………………………………………..102
5-2 بررسی نتایج……………………………………………………………………………………………………102
5-2-1 بررسی فرضیه پژوهشی اول…………………………………………………………………………….102
5-2-2 بررسی فرضیه پژوهشی دوم…………………………………………………………………………….105
5-2-2-1 بررسی بخش اول فرضیه دوم………………………………………………………………………105
5-2-2-2 بررسی بخش دوم فرضیه دوم………………………………………………………………………107
5-3 محدودیتها و موانع پژوهش……………………………………………………………………………..108
5-4 پیشنهادها………………………………………………………………………………………………………..109
5-4-1 پیشنهادهای کاربردی…………………………………………………………………………………….109
5-4-2 پیشنهادهای پژوهشی……………………………………………………………………………………..109
فهرست منابع………………………………………………………………………………………………………….111
پیوستها……………………………………………………………………………………………………………….126
چکیده لاتین………………………………………………………………………………………………………….137

فهرست جداول

عنوان و شماره صفحه

جدول 2-1 طبقه بندی اختلالات دستگاه گوارش……………………………………………………………22
جدول 2-2 اختلالات همراه سندرم رودهی تحریک پذیر در بیماران ایرانی…………………………34
جدول 2-3 معیار تشخیصی مانینگ ……………………………………………………………………………..35
جدول 2-4 معیار تشخیصی Rome II…………………………………………………………………………35
جدول 2-5 معیار تشخیصی Rome III……………………………………………………………………….36
جدول 2-6 داروهای مرتبط با علامت غالب در بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر……38
جدول 2-7 طبقهبندی درمانهای مکمل و جایگزین………………………………………………………..59
جدول 2- 8 چاکراهای اصلی و عملکرد روانی آنها…………………………………………………………68
جدول 3-1 طرح پیشآزمون پسآزمون با گروه کنترل……………………………………………………86
جدول 4-1 شاخصهای فراوانی، میانگین و انحراف معیار علایم گوارشی در پیشآزمون………95
جدول 4-2 شاخصهای فراوانی، میانگین و انحراف معیاراضطراب حالت در پیشآزمون……….96
جدول 4-3 شاخصهای فراوانی، میانگین و انحراف معیاراضطراب صفت در پیشآزمون……….96
جدول 4-4 شاخصهای فراوانی، میانگین و انحراف معیار علایم گوارشی در پسآزمون………..97
جدول 4-5 شاخصهای فراوانی، میانگین و انحراف معیاراضطراب حالت در پسآزمون………..97
جدول 4-6 شاخصهای فراوانی، میانگین و انحراف معیاراضطراب صفت در پسآزمون………..98
جدول 4-7 نتایج آزمون خطی بودن رابطه بین متغیر همراه و وابسته در عامل علایم گوارشی…..99
جدول 4-8 نتایج آزمون تحلیل کوواریانس پسآزمون علایم گوارشی ……………………………100
جدول 4-9 نتایج آزمون T مستقل بین نمرات اختلافی عامل اضطراب حالت……………………..100
جدول 4-10 نتایج آزمون T مستقل بین نمرات اختلافی عامل اضطراب صفت……………………101

فهرست شکلها و نمودارها

عنوان و شماره صفحه

شکل 2-1 تبادل انر‍‍ژی بین درمانگر و درمانجو…………………………………………………………….62
شکل 2-2 دستگاه SQUID …………………………………………………………………………………….64
شکل 2-3 امواج ثبت شده دست درمانگر قبل و در حین لمسدرمانی……………………………….51
شکل 2-4 جایگاه چاگراهای اصلی روی بدن انسان………………………………………………………..52
شکل 2-5 لایه های انرژی اطراف بدن انسان…………………………………………………………………..55

فصل اول

مقدمه و کلیات

1-1 مقدمه
در جهان امروز بررسی و مطالعهی اختلالهایی که دارای ریشهی روانشناختی هستند، بیش از پیش مورد توجه روانشناسان قرار گرفتهاست. خانوادهی وسیعی از اختلالات روانتنی وجود دارد که به نظر میرسد سببشناسی یا نشانه های مربوط به آنها هنوز به اندازهی کافی بررسی و تبیین نشدهاست. تا کنون تعداد زیادی از اختلالهای روانتنی مورد شناسایی قرار گرفته که در اغلب موارد اعضای مختلف بدن را درگیر میکند. بیماری کرونر قلب، بیماری آرتریتروماتویید (اختلال مفاصل)، سردردهای شایع روانتنی از قبیل سردردتنشی، برخی از بیماریهای پوستی، تعدادی از بیماریهای مربوط به سیستم دفاعی بدن و دستگاهتنفسی و بیماریهای گوارشی بخشی از اعضای خانوادهی وسیع بیماریهای روانتنی را تشکیل میدهند (سادوک و سادوک، 2007). برخی از این بیماریها مانند بیماریهای قلبی در زمینهی مسایل روانشناختی مورد تبیین گستردهتری قرار گرفتهاند، اما در تعدادی دیگر از جمله بیماریهای گوارشی نیاز به تحقیقات گستردهتری احساس میشود. در این راستا این پژوهش سندرم رودهی تحریک پذیر (IBS) را که یکی از شایعترین اختلالهای روانتنی است و در حیطه ی بیماری های گوارشی قرار دارد مورد مطالعه و درمان قرار داد.
سندرم رودهی تحریکپذیر(IBS) معمولترین اختلال عملکردی دستگاه گوارش است که با تغییر اجابت مزاج و درد یا ناراحتی شکمی، بدون وجود اختلالات ساختاری قابل شناسایی مشخص میشود (هاریسون ، 2008؛ آستیانو و همکاران، 2008). اختلالات عملکردی دستگاه گوارش (FGID) اختلالات مزمنی هستند که با علت نامشخص، ملاک های تشخیصی سوال برانگیز، دوره های طولانی مدت و غیرقابل پیشبینی بیماری، همراهی همیشگی با اختلالالهای روانشناختی و تأثیرات دارویی اندک مشخص می شوند (چانگ و همکارن ، 2006؛ تیلبرگ و همکاران، 2008).
دامنهی شیوع سندرم رودهی تحریکپذیر بین 1/2 تا 22% قرار دارد (نیکول و همکاران، 2008؛ ری و تالی ، 2009). شایعترین علایم این سندرم درد شکمی مزمن همراه با تغییر در دفعات اجابت مزاج، قوام و عبور مدفوع و نفخ شکم همراه با وجود موکوس در دفع است (هاریسون، 2008). سببشناسی این سندرم به درستی شناخته نشده، اما نقش احتمالی فعالیتهای غیر طبیعی حسیحرکتی روده، عدم کارایی اعصاب مرکزی و محیطی، اختلالات روانی و اضطراب، عوامل داخل مجرایی، اختلال در محور مغز روده (کرید و همکاران،2008؛ هاریسون، 2008)، ژنتیک، عوامل غذایی، التهاب و عفونت و عدم تعادل انتقال دهندههای عصبی مطرح می باشند ( آگاه، فتعلی و عشایری، 1388).
علایم روانشناختی در سببشناسی و تشدید علایم سندرم رودهی تحریکپذیر نقش مهمی دارند به گونهای که، به طور معمول علایم بیماران مبتلا به این سندرم در طول یا بعد از دورهای از فشار روانی ظاهر میشود (حاتمیزاده، 1382). تظاهرات نابهنجار روانی در 70 تا 90 درصد این بیماران دیده میشود که شایعترین آنها اضطراب، افسردگی و اختلالات جسمانی شکل است (فولکز ، 2004). با این وجود بررسیها نشان میدهند که عوامل روانی علت بیماری نیستند، بلکه این عوامل بیماری را تشدید میکنند. در 85 درصد بیماران عوامل روانی مقدم یا منطبق بر علایم گوارشی میباشند و فقط در 15 درصد موارد علایم گوارشی قبل از عوامل روانی دیده میشود (حاتمیزاده، 1382). علاوه بر اضطراب و افسردگی تاریخچهای از سوء استفاده جسمی و جنسی نیز در این بیماران معمول است ( کرید و همکاران، 2008).
در نیمی از بیماران میزان استرس بالا است و به وضوح با افزایش نشانه ها در ارتباط است (بلانچارد و همکاران، 2008 به نقل از هانت و همکاران، 2009). استرس میتواند حرکات روده را در افراد طبیعی نیز به اندازه بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریک پذیر افزایش دهد، اما بهنظر می رسد که آستانه بیماران مبتلا به این سندرم پایین تر از حد طبیعی است. همچنین بیمارانی که سندرم روده تحریک پذیر دارند بیشتر درگیر بیماریهای دیگر میشوند و اکثراً این بیماریها ارتباطی با این سندرم ندارند بلکه این بیماران در مقابل این بیماریها نسبت به افراد طبیعی که دچار آنها می شوند، ناتوان تر میگردند که این خود می تواند زمینه را برای افزایش اضطراب و فشار روانی در این بیماران فراهم کند. ترس از سرطان نیز به طور تقریبی در نیمی از بیماران وجود دارد که در زمان درمان برای رفع این مشکل و اطمینانبخشی به بیمار باید تدابیری اندیشیده شود (ریدل و همکاران،2007).
نتایج مطالعهای که سون و همکاران (2009) به منظور بررسی عوامل خطرساز سندرم رودهی تحریکپذیر در بین دختران نوجوان کرهای انجام دادند، نشان داد که فشارروانی، اضطراب و افسردگی به طور مستقل با افزایش شیوع این سندرم در ارتباط هستند. در پژوهش دیگری کوهن و همکاران (2006) به بررسی اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) و دیگر اختلالات همراه در بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر پرداختند، نتایج این مطالعه نشان داد که 86 % از این بیماران حداقل یک حادثه تروماتیک را در طول زندگی خود گزارش میکنند و 8/7% آنها معیارهای تشخیصی PTSD را دارند. همچنین نرخ بالایی از جسمانی کردن ، اختلال وسواس- اجبار ، حساسیت بین فردی و نشانه های اضطرابی در بین این بیماران وجود داشت. در حال حاضر درمانی که بر روی تمام علایم این سندرم تأثیرگذار باشد وجود ندارد (آگاه و همکاران، 1388) و بسیاری از بیماران و پزشکان از میزان اثربخشی درمانهای دارویی و پزشکی رضایت ندارند. این موضوع سبب میشود که تعداد زیادی از این بیماران درمانهای مکمل و جایگزین را جستجو کنند (تیلبرگ و همکاران، 2008). لمس درمانی (TT) یکی از درمان های مکمل و جایگزین است که برای اولین بار در سال 1975 توسط کریگر مطرح شد (هانلی ، 2008)، با توجه به پژوهشهای انجام شده در زمینه تأثیرگذاری آن یکی از درمانهای قابل استفاده برای بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر است. اساس لمس درمانی بر این فرض استوار است که همه موجودات زنده میدانهایی از انرژی و جزیی از یک میدان انرژی بزرگتر هستند. این میدانهای انرژی در حال تعامل با یکدیگر هستند و در حالت طبیعی در تعادل کامل به سر میبرند و عدم تعادل انرژی در آنها منجر به بیماری و اختلال میشود. درمانگر با عبور دادن دستهایش از روی بدن بیمار میتواند این نوسانات و عدم تعادل انرژی را کشف کرده و آنها را تعدیل نماید و از طریق ایجاد تعادل در میدانهای انرژی فرایند بهبودی را در فرد بیمار تسهیل کند (فرانکلین ، 2003). به طور معمول لمسدرمانی دارای 4 مرحله است:
درمانگر بر خودش متمرکز میشود.
درمانگر دستهایش را نزدیک بدن بیمار قرار میدهد و آنها را در سراسر بدن بیمار حرکت میدهد تا نوسانات میدانهای انرژی را در نقاط مختلف بدن بیمار ارزیابی نماید.
درمانگر با حرکت دادن دستهایش میدان انرژی بدن بیمار را به حرکت در میآورد.
درمانگر از طریق هدایت انرژی خود به بیمار، انرژی را در نواحی نامتعادل بدن وی تعدیل میکند (جونز و کرافورد ، 2003).
لمسدرمانی بر یافتههای پژوهشی بسیاری استوار بوده و قابل یادگیری است، حتی فرد بیمار بدون حضور درمانگر میتواند از این درمان استفاده کند (آدامز و رایت ، 2001). این روش درمانی در حوزه های گوناگون درمانی از جمله؛ درمان اضطراب، خستگی، آسم، بیخوابی، دردهای شکمی، عضلانی و استخوانی، سردرد، کمر درد، دردهای ناشی از سوختگی یا سرطان و بهبود زخم ها و عفونت ها (کمپر، کلی و اریکا ، 2004) و درد بعد از عمل جراحی (مککورمک ، 2009) به کار رفته و بر روی این مشکلات تأثیر گذار بوده است.
با توجه به شواهد ذکر شده در بالا در مورد تأثیر لمسدرمانی بر اضطراب و درد، و اختلالهای عضلانی اسکلتی و سردرد، یکی از روش های درمانی است که میتواند برای درمان بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر نیز مورد استفاده قرار گیرد.

1-2 بیان مسأله
سندرم روده ی تحریک پذیر(IBS) نوعی اختلال عملکردی دستگاه گوارش است که با تغییر اجابت مزاج و درد یا ناراحتی شکمی، بدون وجود اختلالات ساختاری قابل شناسایی مشخص میشود (هاریسون، 2008). آغاز نشانه ها میتواند به واسطهی فشارروانی، مشکلات عاطفی یا عادات غذایی، بدون وجود نشانه های ساختاری دیگر نظیر کاهش وزن یا تب باشد (یل و همکاران، 2008). دامنهی شیوع سندرم رودهی تحریکپذیر با توجه به معیار تشخیصی، مکان نمونهگیری و دیگر عوامل مرتبط بین 1/2 تا 22% قرار دارد (تارل و تدا ،2002؛ ری و تالی، 2009)، بیشتر مطالعات بیانگر شیوع 10 تا 15 درصدی این سندرم هستند (گراندمن و یون ، 2010). شیوع این سندرم در کشورهای غربی بیشتر از کشورهای شرقی است (صولتیدهکردی و همکاران، 1388). با این وجود مطالعات اخیر بیانگر این مسأله است که در کشورهای در حال توسعهی آسیایی نیز سندرم رودهی تحریکپذیر رشد روز افزونی دارد (شی و همکاران، 2008). بر اساس مطالعات انجام شده شیوع سندرم رودهی تحریکپذیر در ایران در دامنهای بین 2/4 تا 4/ 18 قرار دارد (صولتیدهکردی و همکاران، 1388).
این سندرم یک اختلال در افراد جوان است و اکثر موارد جدید آن قبل از 45 سالگی بروز میکند (گراندمن و یون، 2010). همچنین شایعترین علت ارجاع به متخصصین گوارش است، به گونهای که مبتلایان به سندرم رودهی تحریکپذیر 20 تا 50 درصد بیماران ارجاعی را تشکیل میدهند(صولتیدهکردی و همکاران، 1388). این مراجعات پیدرپی باعث تحمیل هزینه های سنگینی به بیماران، مراکز ارائه دهنده خدمات بهداشتی و نظام بهداشت و سلامت جامعه میشود. برای مثال، در یک بررسی در آمریکا هزینه ی سالیانه مستقیم و غیرمستقیم این بیماران بالغ بر 30 میلیون دلار بوده است(ساندر و همکاران، 2002). این سندرم به طور گستردهای بر سطح فعالیت اجتماعی و کیفیت زندگی بیماران تأثیر میگذارد، به گونهای که در اغلب مطالعات کیفیت زندگی این بیماران نسبت به جمعیت عمومی پایین تر است. این سندرم همچنین منجر به غیبتهای مکرر بیماران از محل کار در دوره های عود بیماری میشود(ری و تالی، 2009).
تظاهرات بالینی سندرم رودهی تحریکپذیر عبارتند از: درد یا ناراحتی شکمی، تغییر اجابت مزاج، گاز و نفخ و علایم دستگاه گوارش فوقانی. درد یا ناراحتی شکمی، علامت کلیدی در تشخیص این سندرم است، به طوری که اسهال یا یبوست بدون درد معیارهای تشخیصی این سندرم را برآورده نمیکند. بر اساس معیارهای تشخیصی سندرم رودهی تحریکپذیر، درد یا ناراحتی شکمی ویژگی پیش نیاز است. درد اغلب بر اثر غذا خوردن و فشار روانی تشدید میشود. تغییر در اجابت مزاج ثابتترین تظاهر بالینی این بیماران است. بیماران مبتلا به این سندرم به طور مکرر از اتساع شکمی، آروغ زدن و نفخ زیاد شکایت میکنند و همه این علایم را به افزایش میزان گاز نسبت میدهند. بین 25 تا 50 درصد بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر از دیسپپسی ، سوزش سر دل و تهوع و استفراغ شکایت میکنند، که بیانگر این است که نواحی دیگری از لوله گوارش به جز کولون نیز ممکن است در این سندرم درگیر باشند (هاریسون، 2008).
با وجود شیوع بالای سندرم رودهی تحریکپذیر سببشناسی آن هنوز به خوبی شناخته نشده و به صورت چند فرضیه در مورد نقش احتمالی ژنها، فعالیت غیر طبیعی حسیحرکتی روده، اختلالات روانی، ناکارآمدی سیستم اعصاب مرکزی، اختلال در محور مغز- روده، عوامل داخل مجرایی و فشار روانی مطرح میباشد (یل و همکاران، 2008؛ کرید و همکاران، 2008؛ هاریسون، 2008).
عوامل روانشناختی در سببشناسی و تشدید علایم سندرم رودهی تحریکپذیر نقش مهمی دارند به گونهای که در چهارمین متن تجدید نظر شده راهنمای تشخیصی و آماری اختلالهای روانی (DSM-IV-TR) ، سندرم رودهی تحریکپذیر در طبقهای تحت عنوان عوامل روانشناختی مؤثر بر بیماریهای طبی آورده شدهاست. این طبقه حاوی اختلالات جسمانی ناشی از عوامل هیجانی یا روانشناختی است و ضمناً اختلالات روانی یا هیجانی را که بر اثر بیماری جسمانی ایجاد یا تشدید شدهاند، نیز در بر میگیرد (سادوک وسادوک، 2007).
بسیاری از پژوهشها بیانگر همراهی همیشگی اختلالهای روانی با سندرم رودهی تحریکپذیر است (ویتهید، پالسون و جونز ،2002). بلانچارد و همکاران (2006) در یک پژوهش گسترده به این نتیجه رسیدند که 55 درصد از بیماران مبتلا سندرم رودهی تحریکپذیر دارای یک اختلال روانی در محور I هستند. در بین اختلالات روانی اضطراب و افسردگی در بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر شیوع بالاتری دارد (کاپتا و همکاران، 1997؛ پاسرد و همکاران، 2009؛ ابراهیمیدریانی و همکاران، 1384). این نکته نیز قابل ذکر است که سندرم رودهی تحریکپذیر در بین افراد مبتلا به اختلالات اضطرابی و افسردگی نیز شیوع بالایی دارد ( گراس و همکاران، 2009).
صولتی دهکردی و همکاران (1385) در بررسی رابطه ی بین اختلال های روانی با سندرم رودهی تحریکپذیر به این نتیجه رسیدند که افسردگی، اضطراب و اختلال جسمانی شکل در این بیماران بیشتر است و توجه به مسایل روانشناختی و درمانهای غیر دارویی این بیماران با توجه به سبب شناسی روانی این سندرم همراه با درمان های دارویی میتواند در کاهش علایم روانی و جسمانی و پایین آوردن هزینه های درمان این بیماران مؤثر واقع شود. در پژوهشی دیگر کیفر و بلانچار (2002) با بررسی نقش اضطراب و افسردگی در بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر به این نتیجه رسید که در بین افراد مبتلا به این سندرم اضطراب به طور معناداری بالاتر از گروه گواه است.
نتایج مطالعهی هازلت و همکاران (2003) نشان داد که سندرم رودهی تحریکپذیر با فراوانی بالاتر اختلال اضطراب فراگیر (GAD)، روانرنجورخویی و اختلال جسمانیکردن در ارتباط است. جورت و همکاران (2005) نیز در مطالعهای که بر روی بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر انجام دادند به این نتیجه رسیدند که در 40 درصد مبتلایان به این سندرم رابطه مستقیمی بین مسایل روانشناختی و علایم گوارشی روزانه وجود دارد، به گونهای که علایم گوارشی آنها بهبود نمییافت مگر اینکه عوامل برانگیزاننده، یعنی فشار روانی و اضطراب برطرف میشد. بنابراین آموزش در زمینهی کنترل فشار روانی و اضطراب و کاهش آنها به شیوه های گوناگون، یک عامل مهم در زمینهی درمان و پیشگیری از افزایش نشانه ها در این بیماران محسوب میشود.
همانگونه که در بخش قبلی نیز بیان شد در حال حاضر درمانی که بر روی تمام علایم این سندرم تأثیرگذار باشد وجود ندارد (آگاه و همکاران، 1388) و بسیاری از بیماران و پزشکان از میزان اثربخشی درمانهای دارویی رضایت ندارند. این موضوع سبب میشود که تعداد زیادی از این بیماران درمانهای مکمل و جایگزین را جستجو کنند (تیلبرگ و همکاران، 2008). لمس درمانی یکی از روش های درمانی است که در حیطهی درمانهای مکمل و جایگزین قرار دارد و در پژوهشهای زیادی اثربخشی آن در کاهش اضطراب، درد و فشارروانی مورد تأیید قرار گرفته است (هانلی، 2008).
کریگر (1972) تأثیرات بالینی بسیار معتبری را برای لمس درمانی مورد بررسی قرار داد و پس از مطالعات متعدد به این نتیجه رسید که بیشترین تأثیر لمسدرمانی در ایجاد پاسخ سریع آرامش است که 2 تا 4 دقیقه پس از شروع درمان رخ میدهد. دومین حوزهای که این روش تأثیر بالایی دارد، کاهش دادن و برطرف نمودن درد است (به نقل از جونز و کرافورد، 2003).
تأثیرگذاری لمس درمانی بر ایجاد آرامش در بیماران دچار تشنجهای مننژیتی، مشکلات تنفسی و کاهش درد ناشی از شیمی درمانی در پژوهشهای مختلف مورد تأیید قرار گرفتهاست (سلیمی، 1381). همچنین این روش در حوزه های گوناگون درمانی از جمله؛ اضطراب، خستگیمزمن، آسم، بیخوابی، دردهایعضلانی، شکمی، استخوانی، سردرد، کمر درد، دردهای ناشی از سوختگی یا سرطان و بهبود زخمها و عفونت ها به کار رفتهاست (جونز و کرافورد، 2003).
میهن (1990)، بارینگتن (1994) و کلر و بزدک (1996) در پژوهشهایی که انجام دادند به این نتیجه رسیدند که لمس درمانی تأثیر قابل ملاحظهای بر کاهش درد دارد. بررسیهای فوق نشان دادند که این درمان از طریق کاهش اضطراب بر روی درد تأثیر میگذارد (به نقل از میهن، 1998). مککورمک (2009) نیز در پژوهشی که با هدف بررسی تأثیر لمسدرمانی روی درد پس از عمل جراحی انجام داد به این نتیجه رسید که لمسدرمانی تأثیر مثبتی روی کاهش درد و ایجاد آرامش در بیماران دارد.
لین، تیلور و فان (1998) تأثیر لمس درمانی را بر درد و اضطراب در گروهی از سالمندان مورد بررسی قرار دادند و به این نتیجه رسیدند که این روش در کاهش درد و اضطراب گزارش شده از جانب سالمندان مؤثر است، ولی پاسخهای جسمانی به لمس درمانی نیاز به انجام پژوهشهای بیشتری دارد. ترنر، کلارک و ویلیامز (1998) نیز تأثیر لمس درمانی را بر کاهش درد و اضطراب بیماران دچار سوختگی مورد مطالعه قرار دادند، که نتایج گویای کاهش قابل ملاحظه درد و اضطراب در این بیمارن پس از دریافت 5 روز درمان بود.
همچنان که در بالا ذکر شد سندرم رودهی تحریکپذیر افراد زیادی را تحت تأثیر قرار میدهد و باعث کاهش سطح فعالیتهای اجتماعی و کیفیت زندگی در آنها میشود. از آنجایی که اضطراب، درد و انقباض عضلانی از علایم کلیدی سندرم رودهی تحریکپذیر است و تحقیقات گوناگون نشان دادهاند که کاهش اضطراب و فشار روانی در این بیماران منجر به کاهش کلیهی نشانه ها میشود و از طرف دیگر تحقیقات گوناگون تأثیر لمس درمانی را بر کاهش اضطراب، درد و ایجاد آرامش و انبساط عضلانی مورد تأیید قرار دادهاست، این پژوهش سعی دارد تا با شواهد موجود به بررسی این مسأله بپردازد که لمسدرمانی بر میزان اضطراب و شدت علایم بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریک پذیر چه تأثیری دارد؟

1-3 ضرورت انجام پژوهش
سندرم رودهی تحریکپذیر(IBS) معمولترین اختلال عملکردی دستگاه گوارش است که با تغییر اجابت مزاج و درد یا ناراحتی شکمی، بدون وجود اختلالهای ساختاری قابل شناسایی مشخص می شود (هاریسون، 2008؛ آستیانو و همکاران، 2008). بر اساس مطالعات انجام شده شیوع سندرم رودهی تحریکپذیر در ایران در دامنهای بین 2/4 تا 4/ 18 قرار دارد (صولتیدهکردی و همکاران، 1388) و در حال حاضر درمانی که بر روی تمام علایم این سندرم مؤثر باشد در دسترس نیست (آگاه و همکاران، 1388).
سندرم رودهی تحریکپذیر شایعترین علت مراجعه بیماران به متخصصین گوارش است، به طوریکه 20 تا 50 درصد بیماران ارجاعی را تشکیل میدهند (صولتیدهکردی و همکاران، 1388 ) و از 41% بیماران مبتلا به اختلالات عملکردی دستگاه گوارش که به پزشک مراجعه میکنند، 28% آنها مبتلا به این سندرم و 13% باقی مانده مبتلا به اختلالات عملکردی دیگر هستند. این در حالی است که برخی مطالعات نشان داده که به طور تقریبی 60 تا 75 درصد بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر که بیماری خفیف تا متوسط دارند اصولاً به پزشک مراجعه نمیکنند (کران و مارتین ، 2002).
سندرم رودهی تحریکپذیر معمولاً برای سالها پایدار میماند و مراجعات مکرر بیماران برای تشخیص و استفاده از شیوه های درمانی گوناگون معمولاً هزینه های سنگینی را بر مبتلایان و نهادهای بهداشتی وارد میکند، این در حالی است که این افراد در اغلب موارد بهبودی کامل نمی یابند و داروها و درمانهای موجود فقط یک یا چند نشانهی این سندرم را برای مدت کوتاهی برطرف میکنند. به عنوان مثال در مطالعهای که در کشور فرانسه انجام شد، هزینه مستقیم سالیانه برای هر بیمار به طور متوسط 726 یورو برآورد شدهاست، همچنین بر اساس این مطالعه مبتلایان به این سندرم نسبت به عموم جامعه کیفیت زندگی پایینتری دارند (برن و همکاران، 2007). مطالعهی دیگری که در آمریکا انجام شد، بیانگر این موضوع بود که سالیانه 5/2 تا 5/3 میلیون نفر به علت سندرم رودهی تحریکپذیر به پزشک مراجعه میکنند که منجر به صدور 3/2 میلیون نسخه میگردد و این افراد 3 برابر افرادی که این سندرم را ندارند از محل کار خود غیبت میکنند (کامن، باکر و کو ، 2009).
با وجود شیوع بالای سندرم رودهی تحریکپذیر و درگیر کردن طیف وسیعی از افراد جوامع، هنوز سببشناسی آن تا حد زیادی نامعلوم است، به طوریکه تا چندین سال پیش بسیاری از پزشکان سندرم رودهی تحریکپذیر را به عنوان یک بیماری در نظر نمیگرفتند ولی در حال حاضر با در دست قرار گرفتن روش های دقیقتر جهت بررسی کولون و عملکرد روده، ناهنجاریهایی در حرکات و فعالیت روده در این افراد قابل مشاهده است (یل و همکاران، 2008). برای مثال، فعالیت حرکتی رکتوسیگمویید در این بیماران تا 3 ساعت پس از صرف غذا افزایش مییابد، همچنین باد کردن بالونهای رکتومی موجب فعالیت انقباضی شدید به واسطه اتساع روده میشود که میتواند طولانی مدت باشد (هاریسون، 2008).
امروزه با وجود مطالعات متعددی که در مورد سندرم رودهی تحریکپذیر صورت گرفته، همچنان سببشناسی آن در حد چند فرضیه باقی مانده و طبیعتاً هنوز درمانی اساسی و مبتنی بر علل زمینهای برای آن وجود ندارد، بنابراین ضرورت دارد که پژوهشگران با بررسی شیوه های مختلف در زمینه سببشناسی و جستجوی راه های درمان برای رفع مشکلات مبتلایان به این سندرم اقدام کنند. با توجه به وجود شواهد نسبتاً کم در زمینهی نحوهی اثر لمسدرمانی در حوزهی بیماریهای جسمانی و اهمیت یافتن روشی برای درمان مبتلایان به این سندرم، بهتر است که تأثیر این روش بر روی اضطراب و علایم بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر به صورت علمی مورد بررسی قرار گیرد تا در صورت تأیید شدن اثربخشی آن، علاوه بر اینکه به عنوان روشی مکمل یا جایگزین برای درمان این بیماران میتواند مورد استفاده قرار گیرد، بتوان در مورد اثربخشی این روش هم با شواهد و مدارک بیشتری قضاوت کرد.

1-4 اهداف پژوهش
الف) هدف کلی
شناخت تأثیر لمس درمانی بر اضطراب و شدت علایم بیماران مبتلا به سندرم رودهتحریکپذیر.
ب) اهداف جزیی
شناخت تأثیر لمسدرمانی بر علایم بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر.
شناخت تأثیر لمسدرمانی بر اضطراب بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر.

1- 5 فرضیه های پژوهش
لمسدرمانی موجب کاهش شدت علایم بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر میشود.
لمسدرمانی اضطراب بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر را کاهش میدهد.

1- 6 تعریف مفهومی و عملیاتی متغیرهای پژوهش
الف- سندرم روده ی تحریک پذیر
سندرم رودهی تحریکپذیر(IBS) معمولترین اختلال عملکردی دستگاه گوارش است که با تغییر اجابت مزاج و درد یا ناراحتی شکمی، بدون وجود اختلالهای ساختاری قابل شناسایی مشخص می شود (هاریسون، 2008؛ آستیانو و همکاران، 2008). اختلالات عملکردی دستگاه گوارش (FGID) اختلالات مزمنی هستند که با علت نامشخص، ملاک های تشخیصی سوال برانگیز، دوره های طولانی مدت و غیر قابل پیش بینی بیماری، همراهی همیشگی با اختلالات روانشناختی و تأثیرات دارویی اندک مشخص می شوند (چانگ و همکارن، 2006؛ تیلبرگ و همکاران، 2008).
از علایم سندرم رودهی تحریکپذیر میتوان به درد و ناراحتی شکمی، سوزش سر دل، بالا آوردن اسید معده، احساس پیچش در بالای شکم، تهوع و استفراغ، قار و قور شکمی، نفخ شکم، آروغ زدن، نفخ معده (سیری زودرس)، یبوست (داشتن کمتر از 3 بار دفع مدفوع در هفته)، اسهال (داشتن بیش از 3 بار دفع مدفوع در روز)، مدفوع سفت، زور زدن در هنگام دفع مدفوع و احساس دفع ناکامل، مدفوع شل و به میزان کم، احساس نیاز فوری به اجابت مزاج و دفع موکوس اشاره کرد. در این پژوهش علایم گوارشی آزمودنیها با بهره گرفتن از مقیاس نمرهبندی علایم گوارشی (GSRS) که 15 علامت را در این بیماران اندازهگیری میکند، سنجیده شد. سوالهای این مقیاس در یک طیف چهار درجهای 0، 1، 2 و 3 قرار دارد که صفر بیانگر پایین ترین و 4 نشاندهندهی بالاترین شدت هر علامت میباشد (حضرتی، 1385).
در این پژوهش برای تشخیص سندرم رودهی تحریکپذیر از معیار تشخیصی Rome III و برای اندازهگیری شدت علایم گوارشی این بیماران از پرسشنامه نمرهبندی علایم گوارشی استفاده شد و نمرهی بهدست آمده در این پرسشنامه بیانگر شدت علایم بود.
ب- اضطراب
اضطراب احساسی مبهم و ناخوشایند از ناراحتی یا وحشت میباشد که همراه با پاسخ دستگاه عصبی خودمختار مشخص میشود، منبع آن اغلب برای فرد ناشناخته است و بر خلاف ترس که یک پاسخ شناختی به تهدید است، پاسخی هیجانی به تهدید میباشد (بلاک و هاکس ، 2005).
اسپیلبرگر، کورساج و لاشن (1970) اضطراب را به دو بخش اضطراب حالت و اضطراب صفت تقسیم کرده و هر یک را به صورت زیر تعریف کردهاند:
اضطراب حالت؛ عبارت است از احساس ناخوشایند ، زودگذر و آگاهانهای از تنش، بیم و نگرانی که با برانگیختگی دستگاه عصبی خودمختار و واکنشهای مربوط به آن از قبیل؛ تعریق، لرزش و افزایش ضربان قلب همراه است.
اضطراب صفت؛ انگیزه یا زمینهی رفتاری است که فرد را برای نشان دادن واکنش در مقابل موقعیتهای بسیاری که خطری ندارد و یا خطر متناسب با شدت واکنش نیست آماده میکند و فرد نسبت به آن موقعیتها مضطرب میشود (به نقل از ریو و بناسیو ، 2008).
در این پژوهش نمرات آزمودنیها در پرسشنامه اضطراب حالت- صفت اسپیلبرگر بیانگر میزان اضطراب آنها بود.
ج- لمس درمانی
لمسدرمانی یکی از درمانهای مکمل و جایگزین است که در یک فرایند مستقیم و بیواسطه درمانگر با بهره گرفتن از دستهایش به صورت آگاهانه اقدام به تبادل انرژی با فرد درمانجو کرده و به وی در ایجاد تعادل در میدان انرژی حیاتیاش کمک میکند(مازیلو و گرانوویس ، 2011).
مالنسکی (1993) لمسدرمانی را به عنوان کیفیت سازماندهی و طراحی در سلامت تعریف کرد که به وسیله آن درمانگر و بیمار به طور آگاهانه در تغییر جریان میدان انرژی فرد- محیط مشارکت میکنند (به نقل از کونز و کریگر، 2004).
در این پژوهش از روش لمسدرمانی کورمک (1990) استفاده شد و مراحل اجرای آن به ترتیب زیر انجام شد:

تمرکز؛ در این مرحله درمانگر به ایجاد آرامش کامل در خود میپردازد و هشیارانه بر خود متمرکز میشود.
سنجش؛ درمانگر دستهای خود را در یک وضعیت متقارن از سر تا پای بیمار به فاصلهی 5 تا 10 سانتیمتر بالای بدن حرکت میدهد. در این مرحله درمانگر میدان انرژی فرد را بر هم نمیزند و فقط آن را ارزیابی میکند.

پاکسازی؛ هدف از این مرحله به جریان درآوردن انرژی مسدود شده و برقراری تعادل در آن است.
ارزیابی؛ در این مرحله درمانگر اعمال مرحلهی دوم را دوباره انجام میدهد تا از آزاد شدن جریان انرژی اطمینان حاصل کند و زمینه را برای پایان دادن به درمان آماده کند
( آدامز و رایت، 2001).

فصل دوم

ادبیات نظری و پیشینه پژوهش

2-1 مقدمه
طب روانتنی (روانی- فیزیولوژیک) از بیش از 75 سال پیش یکی از حوزه های اختصاصی پژوهش در رشته روانپزشکی بوده است. این طب مبتنی بر دو فرض اساسی است: 1- وحدت ذهن و بدن (که در اصطلاح طب ذهن- بدن بازتاب یافته است) و 2- در بررسی تمام بیماریها باید عوامل روانشناختی مورد توجه قرار گیرد. مفاهیم مشتق از طب روانتنی بر ظهور طب مکمل و جایگزین (CAM) و رشته طب کلنگر تأثیرگذار بودهاست. طب مکمل و جایگزین به میزان زیادی به بررسی عوامل روانشناختی مؤثر در حفظ سلامتی میپردازد و بر معاینه و درمان بیمار به عنوان یک کل واحد ( نه فقط اختلال یا بیماری وی) تأکید دارد. مفاهیم طب روانتنی همچنین بر رشته طب رفتاری تأثیرگذار بودهاست و طب رفتاری و زیستی را در زمینه پیشگیری، تشخیص و درمان بیماری تلفیق میکند(سادوک وسادوک،2007).
در متن بازنگری شده ویرایش چهارم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSM-IV-TR) هیچ گونه طبقهبندی برای بیماریهای روانتنی لحاظ نشده و مفاهیم طب روانتنی در یک عنوان تشخیصی به نام عوامل روانشناختی مؤثر بر بیماریهای طبی آورده شدهاند. این طبقه حاوی اختلالات جسمانی ناشی از عوامل هیجانی یا روانشناختی است و ضمناً اختلالات روانی یا هیجانی که بر اثر بیماری جسمی ایجاد یا تشدید شدهاند را نیز در بر میگیرد. در سال 2005 هیأت بورد تخصصی طب آمریکا و هیأت بورد روانپزشکی و نورولوژی آمریکا بورد مجزایی را به نام بورد طب روانتنی آمریکا تصویب نمودند، که این تصمیم تأکیدی بر اهمیت این رشته است و مجدداً سبب رواج اصطلاح روانتنی میشود (سادوک وسادوک،2007).
سندرم رودهی تحریکپذیر(IBS) از جمله بیماریهای روانتنی است که با وجود شیوع بالا و هزینه های هنگفتی که بر بیماران وارد میکند (نیکول و همکاران، 2008؛ ری و تالی، 2009)، سبب شناسی آن هنوز به طور دقیق مشخص نشده است (هاریسون، 2008) و درمانی وجود ندارد که بتواند کلیهی نشانه های این سندرم را کاهش دهد(آگاه و همکاران، 1388). بنابراین، بسیاری از بیماران و پزشکان از میزان اثربخشی درمانهای دارویی رضایت ندارند. این موضوع سبب میشود که تعداد زیادی از بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر درمانهای مکمل و جایگزین را جستجو کنند (تیلبرگ و همکاران، 2008). لمسدرمانی(TT) یکی از درمان های مکمل و جایگزین است که برای اولین بار در سال 1975 توسط کریگر مطرح شد (هانلی ، 2008) و با توجه به شواهد و تحقیقات موجود به عنوان یک روش درمانی برای بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر مطرح میباشد.
2-2 بیماریهای دستگاه گوارش
بیماریهای گوارشی در اثر اختلالاتی در درون یا بیرون دستگاه گوارش ایجاد میشوند و دارای شدتهای گوناگونی هستند که از اختلالات همراه با علایم خفیف و بدون عوارض طولانیمدت تا آنهایی که دارای علایم مقاوم بوده و عواقب نامطلوبی دارند، متغیر است. بیماری میتواند به یک عضو محدود بوده یا با درگیری تعدادی از اعضا همراه باشد. بیماریهای گوارشی به صورت اختلالاتی در جذب مواد غذایی، دفع مواد زاید و یا فعالیتهایی که این دو اختلال را پشتیبانی میکند، روی میدهند (هاریسون، 2008).

2-2-1 طبقهبندی بیماریهای دستگاه گوارش
الف- اختلالات هضم و جذب
بیماریهای معده، روده، درخت صفراوی و پانکراس میتوانند هضم و جذب مواد غذایی را مختل کنند. حالات ترشحی بیش از حد معده، نظیر سندرم زولینگرالیسون به مخاط رودهای آسیب رسانده، فعالیت آنزیم پانکراس را مختل کرده و باعث شتاب بخشیدن عبور مواد غذایی، به علت افزایش اسید معدی میگردند. شایعترین سندرم سوء جذب رودهای کمبود لاکتاز است که باعث ایجاد اسهال به دنبال مصرف فراوردههای لبنی میشود ولی هیچ عارضهی نامطلولی برای بقا ندارد. سایر نقایص آنزیمی روده، موجب علایم مشابهی در هنگام مصرف سایر قندهای ساده میگردند. برخلاف موارد فوق، بیماری سلیاک ، رشد بیش از حد باکتریها، آنتریت عفونی و آسیب ایجاد شده در اثر پرتوتابی که عمل جذب و یا هضم را به صورت گستردهای تحت تأثیر قرار میدهد، باعث کمخونی، اختلالات الکترولیتی یا سوء هاضمه میشوند. انسداد صفراوی در اثر تنگی یا نئوپلاسم ممکن است هضم چربی را مختل نماید. اختلال در آزاد شدن آنزیمهای پانکراس در پانکراتیت مزمن یا سرطان پانکراس هضم داخل لوله گوارشی را کاهش میدهد و میتواند به سوء تغذیه شدید منجر شود.
ب- اختلالات ترشحی
برخی از بیماریهای دستگاه گوارش در اثر اختلال در تنظیم فعالیت ترشحی این دستگاه ایجاد میشوند. افزایش ترشح اسید معده در سندرم زولیگر الیسون، هیپرپلازی سلول G و برخی از بیماران مبتلا به زخم دوازدهه روی میدهد. برعکس این موارد، در افراد مبتلا به گاستریت آتروفیک یا آنمیکشنده مقدار ترشح اسید فوالعاده کم است یا وجود ندارد. بیماریهای التهابی و عفونی روده باریک و کولون موجب از دست دادن مایع از طریق اختلال در جذب و یا افزایش ترشح میگردند اما معمولاً باعث سوء تغذیه نمیشوند. حالات ترشح بیش از حد رودهای و کولونی که باعث اسهال میشوند و شیوع بیشتری دارند عبارتند از: عفونت باکتریایی یا ویروسی حاد، رشد بیش از حد باکتری در روده باریک، کولیت میکروسکوپیک ، اسهال دیابتی و سوء مصرف داروهای ملین خاص.

پ- اختلالات ترانزیت دستگاه گوارش
تغییرات ترانزیت (نقل و انتقال) روده معمولاً ثانویه به یک انسداد مکانیکی هستند. انسداد مری اغلب در اثر تنگی ناشی از اسید یا نئوپلاسم ایجاد میشود. انسداد دهانه خروجی معده در اثر بیماری زخم پپتیک و یا سرطان معده روی میدهد. شایعترین علل انسداد روده کوچک، چسپندگیها هستند، هر چند ممکن است در اثر بیماری کرون ، تنگیهای ناشی از پرتوتابی یا داروها و با احتمال کمتر در اثر بدخیمی روی دهند. شایعترین عامل انسداد کولون، سرطان کولون است، اگر چه تنگیهای التهابی در بیماران مبتلا به بیماریهای التهابی روده، به دنبال عفونتهای معین و همراه مصرف برخی داروها به وجود میآید.
تأخیر حرکت جلوبرنده نیز میتواند در اثر اختلال حرکتی دستگاه گوارش روی دهد. آشالازی با اختلال در حرکات جلوبرنده بدنه مری و شل شدن ناقص دریچه مری مشخص میگردد. گاستروپارزی عبارت است از تأخیر علامتدار تخلیه معده از غذاهای جامد یا مایع که ثانویه به اختلال حرکتی معده است. انسداد کاذب رودهای با آسیب به اعصاب رودهای یا عضلات صاف آن، باعث تأخیر قابل توجهی در ترانزیت روده باریک میشود. یبوست ناشی از ترانزیت کند، در اثر اختلال منتشر در حرکات جلوبرنده کولون ایجاد میشود. علل دیگر یبوست عبارتند از اختلالات خروجی نظیر پرولاپس رکتوم و درهم رفتگی و اختلال در شل شدن مقعد در هنگام تلاش برای دفع.
اختلالات پیشبری سریع نسبت به تأخیر در پیشبری، شیوع کمتری دارند. تخلیه سریع معده در سندرم دامپینگ ، ترشح بیش از حد اسید معده و برخی موارد در دیسپپسی کارکردی روی میدهد. تشدید الگوهای حرکتی روده یا کولون، ممکن است عامل ایجاد اسهال در سندرم رودهی تحریکپذیر باشند.

ت- اختلال در تنظیم ایمنی
بسیاری از حالات التهابی دستگاه گوارش در نتیجه تغییر در عملکردهای ایمنی دستگاه گوارش ایجاد میشوند. التهاب مخاطی در بیماری سلیاک در اثر مصرف حبوبات حاوی گلوتن ایجاد میشود. در برخی از بیماران مبتلا به حساسیت غذایی نیز تغییراتی در دستگاه ایمنی وجود دارد. کولیت اولسراتیو و بیماریکرون اختلالاتی با دلایل نامشخص هستند که به طور اولیه باعث آسیب مخاط قسمت تحتانی دستگاه گوارش میشوند. کولیت میکروسکوپیک، کولیت لنفوسیتی و کولیت کلاژنی ، ترشحات زیرمخاطی کولونی بدون تخریب قابل مشاهده در مخاط، از خود نشان میدهند. عوامل بیماریزای باکتریال، ویروسی و پرتوزایی میتوانند باعث کولیت در برخی جمعیتهای انتخابی از بیماران گردند.
ج- اختلال در جریان خون دستگاه گوارش
مناطق مختلف دستگاه گوارش در معرض خطر متفاوتی از جهت آسیب ایسکمیک ناشی از اختلال جریان خون قرار دارند. موارد نادری از گاستروپارزی در اثر انسداد شرایین سلیاک و مزانتریک فوقانی روی میدهد. موارد شایعتر، ایسکمی رودهای و کولونی هستند که به دلایل زیر ایجاد میشوند؛ آمبولیهای شریانی، خونریزی و کاهش برونده قلبی. این موارد میتوانند باعث آسیب مخاطی، خونریزی و یا حتی سوراخشدگی شوند. در برخی موارد انتروکولیت ناشی از پرتوتابی، کاهش جریان خون مخاطی دیده میشود.
ح- دژنراسیون نئوپلاسمی
تمامی نواحی دستگاه گوارش به درجات متغیری مستعد به دژنراسیون بدخیم هستند. در آمریکا سرطانها کولورکتال بسیار شایع بوده و به طور تیپیک پس از50 سالگی ظهور میکند. سرطان معده در اغلب کشورها ، به ویژه در برخی کشورهای آسیایی شایع است. سرطان مری به طور معمول در افرادی که ریفلاکس مزمن اسید یا سابقه مصرف مقادیر زیاد الکل یا تنباکو دارند، ایجاد میشود. نئوپلاسمهای روده باریک نادر هستند و همراه با سایر بیماریهای التهابی زمینهای ایجاد میشوند. سرطانهای ناحیه مقعد ممکن است در اثر عفونت یا التهاب قبلی ایجاد شوند. سرطانهای پانکراس و کیسه صفرا با درد شدید، کاهش وزن و زردی همراه هستند و پیشآگهی بدی دارند. سرطانهایکبد معمولاً در زمینه هپاتیت ویروسی مزمن یا سیروز ثانویه به علل دیگر، به وجود میآیند.
جدول 2-1 طبقهبندی اختلالات دستگاه گوارش
اختلالات هضم و جذب
اختلالات ترشحی
اختلالات ترانزیت دستگاه گوارش
اختلال در تنظیم ایمنی اختلال در جریان خون دستگاه گوارش
دژنراسیون نئوپلاسمی
اختلالات بدون ناهنجاری ارگانیک واضح
تأثیرات ژنتیک

خ- اختلالات بدون ناهنجاری ارگانیک واضح
شایعترین اختلالهای دستگاه گوارش، هیچ ناهنجاری در آزمایشهای بیوشیمیایی و ساختاری نشان نمیدهند و عبارتند از: سندرم رودهی تحریکپذیر (IBS)، سوء هاضمه عملکردی ، درد غیرقلبی قفسه سینه و سوزش سردل عملکردی . اختلالات عملکردی روده به صورت تغییر در کارکردهای حرکتی آن تظاهر پیدا میکنند و سببشناسی آنها معلوم نیست. امکان دارد افزایش پاسخهای حس احشایی به عوامل آسیبرسان، باعث ایجاد ناراحتی در این اختلالات گردد. در برخی از بیماران، نشانه ها در اثر تغییر در فرایند احساس درد در دستگاه عصبی مرکزی ایجاد میشوند. بیماران مبتلا به اختلالات کارکردی روده که دچار علایم شدیدی هستند، ممکن است در آزمونهای روانشناختی، مشکلات هیجانی واضحی از خود بروز دهند.

د- تأثیرات ژنتیک
هر چند بسیاری از بیماریهای گوارشی از عوامل محیطی به وجود میآیند، برخی بیماریهای گوارشی نیز اساس ارثی دارند. اعضای خانواده بیماران مبتلا به بیماریهای التهابی روده، استعداد ژنتیکی ایجاد این بیماریها را از خود نشان میدهند. بدخیمیهای مری و کولون در زمینه برخی بیماریهای ارثی خاص پدید میآیند. سندرمهای ژنتیکی عملکردی نادری نیز توصیف شدهاند. در بیماریهای کارکردی روده نیز زمینه ژنتیکی مشاهده شده است، هر چند ممکن است این امر بیشتر در اثر یادگیری رفتارهای بیماری در خانواده باشد تا یک عامل ارثی واقعی(هاریسون،2008). طبقهبندی اختلالات دستگاه گوارش در جدول 2-1 آورده شده است.
همانگونه که در بالا نیز ذکر شد، سندرم رودهی تحریکپذیر که در این پژوهش مورد بررسی و درمان قرار گرفت، از جمله اختلالاتی است که در طبقه اختلالات بدون ناهنجاری ارگانیک مشخص قرار دارد، در ادامه این سندرم به طور مفصل تشریح میشود.
2-3 سندرم رودهی تحریک پذیر
سندرم رودهی تحریکپذیر نوعی اختلال عملکردی دستگاه گوارش است که با تغییر اجابت مزاج و درد یا ناراحتی شکمی بدون اختلالات ساختاری قابل شناسایی مشخص میشود. این سندرم فاقد الگوریتم تشخیصی کلینیکی یا پاراکلینیکی است و تشخیص آن بر اساس رد علل عضوی، ناراحتیهای گوارشی و تطبیق علایم بیماری با معیارهای تأیید شده صورت میگیرد (هاریسون، 2008). اختلالات عملکردی دستگاه گوارش (FGID) اختلالات مزمنی هستند که با علت نامشخص، ملاک های تشخیصی سوال برانگیز، دوره های طولانی مدت و غیر قابل پیش بینی بیماری، همراهی همیشگی با اختلالات روانشناختی و تأثیرات دارویی اندک مشخص می شوند (چانگ و همکارن، 2006؛ تیلبرگ و همکاران، 2008).
دامنهی شیوع سندرم رودهی تحریکپذیر بین 1/2 تا 22% قرار دارد (نیکول و همکاران، 2008؛ ری و تالی، 2009). در ایران شیوع سندرم رودهی تحریکپذیر در تحقیقات مختلف متفاوت گزارش شده، که از جمله آنها میتوان به، قنادی و همکاران (2005)، 4/18 درصد؛ قناعی و همکاران (1385)، 6/12درصد؛ محمودی و همکاران (1382)، 2/4 درصد و سمنانی و همکاران (1385)، 6/10 درصد اشاره کرد. این مسأله نیز قابل ذکر است که شیوع این سندرم در کشورهای غربی بیشتر از کشورهای شرقی است (صولتیدهکردی و همکاران، 1388)، به گونهای که در آمریکا و آلمان حدود 12 درصد (آستیانو، 2008) و در چین و سنگاپور به ترتیب 8/. درصد و 3/2 درصد گزارش شده است. شایعترین علایم این سندرم درد شکمی مزمن همراه با تغییر در دفعات اجابت مزاج، قوام و عبور مدفوع و نفخ شکم همراه با وجود موکوس در دفع است (هاریسون، 2008). سببشناسی این سندرم به درستی شناخته نشده، اما نقش احتمالی فعالیتهای غیر طبیعی حسیحرکتی روده، عدم کارایی اعصاب مرکزی و محیطی، اختلات روانی و اضطراب، عوامل داخل مجرایی (کرید و همکاران، 2008؛ هاریسون، 2008)، ژنتیک، فاکتور های غذایی، التهاب و عفونت و عدم تعادل انتقال دهندههای عصبی مطرح می باشند ( آگاه و همکاران، 1388).
با وجود اینکه تنها 30% از بیماران جهت دریافت خدمات درمانی به مراکز تخصصی مراجعه می کنند، پژوهشها بیانگر این است که بین 4 تا 7 درصد بار کاری متخصصان گوارش مربوط به این بیماران است و به طور کلی 20 تا 25% ارجاعات به بخش تخصصی درمان را تشکیل میدهند (یل و همکاران، 2008). این مراجعات گسترده باعث تحمیل هزینه های سنگین به بیمار، مراکز ارائه دهنده خدمات بهداشتی و نظام بهداشت و سلامت جامعه میشود. برای نمونه در مطالعهای که در آمریکا صورت گرفت، هزینه سالانه مستقیم و غیرمستقیم این بیماران بالغ بر 30 میلیون دلار بودهاست (ساندلر ، 2002). این سندرم به طور وسیعی بر فعالیتهای اجتماعی بیماران تأثیر میگذارد و اغلب مطالعات انجام شده گویای این است که کیفیت زندگی این بیماران نسبت به جمعیت عمومی جامعه پایینتر است و باعث غیبتهای مکرر این بیماران از محل کار بویژه در دوره های عود بیماری میشود ( ری و همکاران، 2008 ). معیارهای تشخیصی که در حال حاضر بیشتر برای تشخیص این سندرم مورد استفاده قرار میگیرد، معیارهای Rome II و Rome III میباشد. این سندرم با وجود اینکه شایعترین اختلال عملکردی دستگاه گوارش است، یکی از ناشناخته شده ترین آنها نیز محسوب میشود، به گونهای که تا چندین سال پیش بسیاری از پزشکان این سندرم را به عنوان یک اختلال (بیماری) در نظر نمیگرفتند، بلکه آن را تظاهر جسمی فشارهای روانی میدانستند (کران و مارتین، 2002). اما با دسترسی به روش های بهتر برای بررسی حرکات مجاری گوارشی، کولون، عملکرد احشایی و ایجاد مفاهیم جدیدی دربارهی اهمیت مغز و تنظیم عملکرد روده، پیشرفت قابل توجهی در جهت درک بهتر سبب شناسی این سندرم حاصل شد. سندرم رودهی تحریک پذیر بیشتر در افراد جوان شیوع دارد و میزان شیوع آن در زنان حدود 2 تا 3 برابر مردان است (هاریسون، 2008). از جمله دلایل دخیل در درصد بالاتر شیوع این سندرم در زنان میتوان به تفاوتهای فیزیولوژیکی ارثی در هورمونهای جنسی، واکنشهای متفاوت به فشارروانی و پاسخهای التهابی و تفاوتهای فرهنگی اجتماعی در پاسخ به درد و تغییر حالات رودهای اشاره کرد (هیت،کمپر و جارت ، 2008).
با وجود شیوع بالای سندرم رودهی تحریکپذیر سبب شناسی آن به خوبی شناخته نشده و در حال حاضر درمانی که بر روی تمام علایم آن مؤثر باشد وجود ندارد. در دارو درمانی درمان اغلب بر اساس علامت غالب صورت می گیرد، برای مثال وقتی درد غالب است ضد اسپاسمها داروی انتخابی اول هستند، در بیماران با اسهال غالب لوپرامید برای کاهش نوسانات روده مفید است و بالاخره فیبرهای معمول موجود از جمله روش های پیشنهادی برای بیماران با یبوست غالب یا مختلط میباشد (آستیانو و همکاران، 2008). هدف از درمان این بیماران مدیریت نشانه ها و کمک به کاهش شدت کلیه علایم (شامل درد شکم، تهوع و استفراغ، قار و قور شکمی، نفخ شکم، آروغزدن، نفخ معده «احساس سیری زودرس»، یبوست، اسهال، مدفوع شل، مدفوع سفت، احساس نیاز فوری به اجابت مزاج و احساس دفع ناکامل مدفوع «که با توجه به علامت غالب از یک بیمار به بیمار دیگر متفاوت است» )، بهبود کیفیت زندگی آنها و در نهایت کاهش فشار ناشی از سندرم بر بیمار، مسؤولان بهداشتی و کل جامعه میباشد (تیلبرگ و همکاران، 2008).
درمانهای رایجی که در حال حاضر برای درمان بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر مورد استفاده قرار میگیرد شامل؛ مشاوره و تغییر رژیم غذایی، مواد افزاینده حجم مدفوع، داروهای ضد اسپاسم مانند آنتیکولینرژیک و مخدرها و داروهای ضدافسردگی و اضطراب میباشند. داروهای ضد افسردگی علاوه بر بالا بردن خلق دارای اثرات فیزیولوژیک مختلفی هستند که ممکن است مفید واقع شوند. داروهای ضد نفخ مانند سایمتیکون و آنتیاسیدها نیز مورد تجویز قرار میگیرند. همچنین داروهایی مثل آلدسترون ، لوپراماید و کلونیدین نیز در درمان این سندرم مورد استفاده قرار گرفت، که از این بین آلدسترون به دلیل عوارض جانبی شدید کنار گذاشته شده است (هاریسون، 2008). متأسفانه هیچ یک از داروهای در دسترس بر تمام علایم سندرم رودهی تحریکپذیر مؤثر نیستند و در مطالعات انجام شده، در مواردی علیرغم تأثیر مثبت بر روی یک علامت، دارای اثرات منفی بر روی سایر علایم بودند، علاوه بر این به دلیل خطرات مربوط به عوارض جانبی برای مدت طولانی قابل استفاده نمیباشند. بنابراین، بیش از نیمی از این بیماران در حال حاضر از درمانهای مکمل و جایگزین استفاده میکنند و بسیاری نیز از آن سود میبرند. روش های رایج این طب شامل گیاهدرمانی، طبسوزنی، آرامسازی، یوگا، لمسدرمانی، آبدرمانی و رفتاردرمانی میباشند ( شی و همکاران، 2008). در پژوهش حاضر نیز از یکی از روش های طب مکمل و جایگزین تحت عنوان لمسدرمانی استفاده شد که در تحقیقات مختلف تأثیر گذاری آن در زمینهی اختلالات روانی و جسمانی مختلف تأیید شدهاست.
2-3-1 سببشناسی
با وجود شیوع بالای سندرم رودهی تحریکپذیر و مطالعات گوناگونی که در این زمینه صورت گرفته عوامل و فرایندهای آسیبزایی این سندرم هنوز به خوبی شناخته نشده و در این زمینه فقط فرضیههایی در مورد نقش احتمالی فعالیت غیر طبیعی حسی- حرکتی روده، ناکارایی سیستم اعصاب مرکزی و پیرامونی، اختلال در محور مغز- روده (پلیسر و همکاران، 2009)، اختلالات روانی، وراثت، عوامل داخل مجرایی مثل عفونت، ترشحات و فعالیت غیر طبیعی روده (هاریسون، 2008)، عوامل غذایی و عدم تعادل انتقالدهندههای عصبی (آگاه و همکاران، 1388؛ آهمن و سیمن ، 2006) مطرح میباشد. فعالیت میوالکتریکی و حرکتی کولون در این بیماران تحت شرایط تحریک نشده عموماً طبیعی است، اما در شرایط تحریک شده مانند صرف غذا، اختلالات حرکتی کولون آشکار میشوند. همچنین باد کردن بالونهای رکتومی در این بیماران موجب فعالیت شدید انقباضی به سبب اتساع روده میشود که مدتی به طول میانجامد. در مطالعهای که با هدف بررسی میزان فعالیت حرکتی رکتوسیگویید در این بیماران صورت گرفت، نتایج نشان دهنده فعالیت افزایش یافته رکتوسیگمویید آنها در مقایسه با افراد نرمال بود (هاریسون، 2008).
یکی دیگر از علل مطرح شده در سبب شناسی سندرم رودهی تحریکپذیر، افزایش حساسیت آورانهای احشایی این بیماران نسبت به گیرنده های موجود در دیواره روده است، شاید این امر منجر به ایجاد احساسات دردناک در حجمهای کمتری از باد کردن بالونهای رکتومی در مقایسه با افراد شاهد میشود که بیانگر اختلال در اعصاب آوران احشایی میباشد. در این بیماران بر خلاف افزایش حساسیت دستگاه گوارش، حساسیت در سایر بخشهای بدن افزایش نمییابد. کوله سیستوکینین داخل عروقی نیز در این بیماران بیشتر از افراد سالم است. همچنین در مورد حساسیت آورانهای احشایی، بعضی از مطالعات نشان داده که میزان گاز موجود در روده این بیماران مشابه گروه کنترل است، ولی حساسیت افزایش یافته نسبت به این میزان گاز باعث ایجاد نفخ و درد بیشتر در آنها میشود (هاریسون، 2008). از سوی دیگر بیشحساسیتی احشایی اخیراً به عنوان یک ویژگی مهم در زمینهی سببشناسی سندرم رودهی تحریکپذیر مورد توجه قرار گرفته ( دلواکس ، 2004) و ممکن است علت علایمی از قبیل؛ احساس فوریت برای دفع مدفوع، نفخ و دردشکمی تجربه شده توسط بیماران مبتلا به این سندرم باشد. با وجود اهمیت بیشحساسیتی احشایی در سببشناسی سندرم رودهی تحریکپذیر، علت آن هنوز به درستی مشخص نشده و در حد چند فرض از قبیل؛ التهاب، فشارهای روانی (ژو، ژانگ، و ورن ، 2009) و حساسیتهای ناشی از آسیبهای شدید دوران کودکی (کندال ، 2000)، باقی مانده است.
نقش سیستم عصبی مرکزی (CNS) در سببشناسی سندرم رودهی تحریکپذیر با توجه به تشدید علایم بالینی به دنبال اختلالات عاطفی، فشار روانی و پاسخ مناسب به درمانهای مؤثر بر قشر مخ، قویاً مطرح میباشد. مطالعات تصویری مربوط به کارکرد مغز مغز مثل MRI بیانگر این موضوع است که قشر سینگولیت میانی، ناحیهای در مغز که مربوط به فرایند توجه و انتخاب پاسخ است، در پاسخ به تحریک کولون دیستال در بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر فعالیت بیشتری نشان میدهد (هاریسون، 2008). شواهدی برای نقش بالقوهی انتقال دهندههای عصبی یا واسطههای شیمیایی نیز در این سندرم فراهم شده است. تغییر در سطح سروتونین موکوسال (التهابآور)، ممکن است از طریق تأثیر روی عملکرد حسی- حرکتی در ایجاد نشانه های سندرم رودهی تحریکپذیر سهیم باشد. ترشح سروتونین نیز در جریان خون این بیماران، بویژه در زیرگروه با اسهال غالب افزایش یافتهاست ( کامیلری و آندرسن ، 2009). برخی مطالعات نیز بیانگر این موضوع است که درک رکتوم نیز در مبتلایان به سندرم رودهی تحریکپذیر افزایش یافته است (پیچ و همکاران، 2010).
همچنین ممکن است سندرم رودهی تحریکپذیر در اثر عفونت گوارشی ایجاد شود. در مطالعهای که بر روی 544 بیمار مبتلا به گاستروانتریت باکتریایی ثابت شده انجام شد، یک چهارم بیماران دچار سندرم رودهی تحریکپذیر شدند. بر عکس، حدود یک سوم بیماران دچار سندرم رودهی تحریکپذیر، در آغاز علایم مزمن این سندرم دورهای بیماری شبه گاستروانتریک حاد را تجربه کردند (هاریسون، 2008).
جراحیهای قبلی، حوادث دوران کودکی، وزن پایین هنگام تولد، مشکل در مکیدن و غذا خوردن در دوران کودکی، بدرفتاری جسمی و جنسی و طبقه اجتماعی اقتصادی پایین نیز ممکن است در ایجاد سندرم رودهی تحریکپذیر نقش داشته باشند (ری و تالی، 2009).
به طور کلی سه عامل را میتوان در سبب شناسی این سندرم دخیل دانست: 1) پاسخ تغییر یافته روده (حرکتی، ترشحی) به محرکهای داخل مجرایی (اتساع روده، غذا، التهاب و عوامل باکتریایی) و محرکهای محیطی (فشارهای روانی اجتماعی) 2) افزایش درک احشایی روده 3) اختلال در تنظیم محور مغز- روده مرتبط با افزایش تحریکپذیری نسبت به فشارروانی، تغییر در تعدیل پیامهای آوران احشایی و عوامل روانی- اجتماعی.
2-3-2 علایم بالینی
از آنجایی که علامت و آزمون تشخیصی دقیقی برای تمایز این سندرم از اختلالات عملکردی دیگر دستگاه گوارش وجود ندارد، تشخیص این سندرم بیشتر بر رد سایر اختلالات گوارشی و تطابق علایم بالینی با معیارهای تشخیصی موجود صورت میگیرد. بیماران مبتلا به این سندرم دارای طیف وسیعی از علایم گوارشی و خارج گوارشی می باشند، که در ادامهی این قسمت به صورت مجزا به توضیح و تبیین آنها پرداخته میشود.

2-3-2-1 علایم گوارشی
الف- درد شکمی
یکی از شایعترین و بارزترین علایم بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر درد شکم است که بر طبق معیارهای موجود علامتی کلیدی و ویژگی بالینی پیشنیاز برای تشخیص این سندرم است. محل و شدت درد در این بیماران بسیار متغیر است، بهگونهای که در 25% موارد در هیپوگاستر، 20% در سمت راست شکم، 20% در سمت چپ شکم و در 10% بیماران در

اپیگاستر است. معمولاً درد به صورت دورهای و کرامپی است اما میتواند بر زمینهی درد پایدار نیز اضافه شود. از نظر شدت ممکن است از درد خفیف تا دردی که منجر به اختلال در فعالیتهای روزانه میشود، متفاوت باشد. درد تقریباً همیشه در ساعات بیداری تظاهر مییابد و با غذا خوردن یا فشارهای روانی تشدید میشود (هاریسون، 2008).
ب- تغییر اجابت مزاج
تغییر در اجابت مزاج ثابتترین تظاهر بالینی بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر است. شایعترین الگوی تغییر در اجابت مزاج، یبوست و اسهال متناوب است که معمولاً یکی از عوامل فوق غالب است. در تعدادی از بیماران نیز اجابت مزاج طبیعی که به تناوب با اسهال یا یبوست جایگزین میگردد، دیده میشود. در ابتدا یبوست ممکن است اپیزودیک باشد اما سرانجام مداوم و به درمان با ملینها مقاومتر میشود (پلیسر و همکاران، 2009) . مدفوع معمولاً سفت و باریک است که احتمالاً نشانگر دهیدراسیون ناشی از اسپاسم و احتباس طولانی مدت در کولون است. همچنین اکثر بیماران دچار احساس تخلیه ناکامل مدفوع هستند که منجر به تلاشهای مکرر برای دفع در یک فاصله زمانی کوتاه میگردد. بیمارانی که علامت غالب در آنها یبوست است، ممکن است هفته ها یا ماه ها دچار یبوست همراه با دوره های کوتاهی از اسهال در فواصل آن باشند (هاریسون، 2008).
در سایر بیماران علامت غالب ممکن است اسهال باشد. اسهال ناشی از این سندرم معمولاً شامل حجم کمی از مدفوع شل است و در اغلب بیماران حجمی کمتر از 200 میلی لیتر دارد. در این بیماران اسهال معمولاً شبانه نیست و در ساعات بیداری (اغلب بعد از صبحانه) رخ میدهد و ممکن است خوردن غذا یا فشار روانی موجب تشدید آن شود. فوریت در تخلیه مدفوع مشکلآفرینترین نشانه در بیماران با اسهال غالب است اما سببشناسی آن به درستی مشخص نشده است ( باسیلسکو و همکاران، 2007). اسهال حجیم، اسهال خونی، اسهال شبانه و اسهال چرب بیانگر بیماریهای عفونی است و نیاز به بررسیهای بیشتری دارد. تقریباً نیمی از بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر از دفع بلغم نیز شکایت میکنند (ابراهیمیدریانی، 1384).
پ- گاز و نفخ
بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر به طور مکرر از اتساع شکمی، آروغ زدن و نفخ زیاد شکایت می کنند و همهی این علایم را به افزایش میزان گاز نسبت میدهند. اگر چه بعضی از این بیماران ممکن است واقعاً دارای مقدار بیشتری گاز باشند، اما بررسیهای کمی نشان میدهند که تولید گاز رودهای در این بیماران بیشتر از مقدار طبیعی است. در بیشتر بیماران مبتلا به این سندرم، عبور و تحمل گاز روده مختل است. علاوه بر این بیماران مبتلا سندرم رودهی تحریکپذیر تمایل به ریفلاکس گاز از دیستال روده به قسمتهای پروگزیمالتر آن را دارند که میتواند آروغ را توجیه کند (هاریسون، 2008). در پژوهش رینل و همکاران (2009) 5/82 % از مبتلایان به سندرم رودهی تحریکپذیر گاز و نفخ شکمی را گزارش کردند. همچنین این مطالعه بیانگر این موضوع بود که نفخ و گاز در زنان و بیماران با یبوست غالب شایعتر است و با کاهش سطح انرژی، جذب غذا، عملکرد فیزیکی، کیفیت زندگی و افزایش جستجوی مراقبتهای درمانی در ارتباط است.
ت- علایم دستگاه گوارش فوقانی
بین 25 تا 50 درصد بیمارن مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر از دیسپپسی، سوزش سردل و تهوع و استفراغ شکایت میکنند که نشانگر این است که نواحی دیگری از لولهی گوارش به جز کولون نیز ممکن است در سندرم رودهی تحریکپذیر درگیر باشند. ثبت طولانی و سرپایی تحرک رودهی باریک در بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر، میزان بالایی از اختلالات را در روده باریک طی روز (بیداری) نشان میدهد، ولی الگوی شبانه تفاوتی با افراد سالم شاهد ندارد. بین دیسپپسی و سندرم رودهی تحریک پذیر همپوشانی زیادی وجود دارد، به گونهای که شیوع سندرم رودهی تحریکپذیر در افراد مبتلا به دیسپپسی 37 % و در افرادی که دیسپپسی ندارند 7% درصد میباشد (فورد و همکاران، 2010). همچنین 6/55% از افراد مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر علایم دیسپپسی را گزارش مینمایند. با این وجود، علایم شکمی کارکردی میتوانند در طول زمان تغییر یابند. در افرادی که علایم سندرم رودهی تحریکپذیر یا دیسپپسی غالب است، این امکان وجود دارد که علایم آنها بین این دو نوسان داشته باشد. لذا ممکن است سندرم رودهی تحریکپذیر و دیسپپسی دو تظاهر از یک اختلال وسیعتر و واحد دستگاه گوارش باشند. علاوه براین، علایم سندرم رودهی تحریکپذیر در میان افراد مبتلا به درد غیر قلبی قفسه سینه نیز شایع است، که این امر بیانگر وجود همپوشانی با سایر اختلالات گوارشی کارکردی است (هاریسون، 2008). وجود این اختلالات باعث پیشآگهی بدتر، شیوع بالاتر اضطراب و افسردگی و کیفیت زندگی پایینتر در بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر میشود (ریدل و همکاران، 2008).
2-3-2-2 اختلالات همراه و علایم خارج از دستگاه گوارش
بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر علاوه بر علایم گوارشی از یک سری اختلالات همراه و علایم خارج از دستگاه گوارش نیز رنج میبرند که سببب میشود میزان مراجعه آنها به پزشک حدود 75% افزایش یابد (ابراهیمیدریانی، 1384). از جمله اختلالات همراه با سندرم رودهی تحریکپذیر میتوان به فیبرومیالژیا (32 تا 77%)، سندرم خستگیمزمن (14 تا 92%)، درد مزمن لگنی (29 تا 79%)، اختلالات عضلانی- اسکلتی (16 تا 64%) (پالسون و ویتهید ، 2005؛ ویتهید و همکاران، 2002)، اختلال رفلاکس معده به مری (47%)، بیاختیاری مدفوع (21%)، درد انورکتال (34%)، اختلالات خلقی (27 تا 29%)، اختلالات اضطرابی (17 تا 46%)، و اسکیزوفرنی (19%) اشاره کرد (لیدیارد ، 1997؛ گارکانی و همکارا، 2003). علایم بدنی غیرگوارشی نیز در بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر وجود دارد، که شایعترین آنها عبارتند از؛ سردرد (23 تا 42%)، کمردرد (28 تا 82%)، خستگی (36 تا 63%)، تپشقلب (10 تا 46%) و تکرر و فوریت ادرار (21 تا 61%) ( پالسون و ویت هید، 2005؛ ویتهید و همکاران، 2002).
از اختلالات و علایم همراه دیگر میتوان؛ بی حالی و سرگیجه، اختلالات خواب (آلپرس ، 2008)، علایم تنفسی (ناشی از حساسیت مجاری هوایی)، دردسینه غیرقلبی، احساس طعم ناخوشایند در دهان، کاهش میلجنسی، دیسمنوره (قاعدگی دردناک)، شبادراری، اختلالات حسی، سندرم پیشقاعدگی، مقاربت دردناک و افزایش فشار خون (برن و همکاران، 2007) را نام برد.
در پژوهشی که ابراهیمیدریانی و همکاران (1383) بر روی 122 بیمار مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر که به مراکز درمانی گوارش مراجعه کرده بودند انجام دادند، علایم خارج گوارشی این بیماران مورد بررسی قرار گرفت که نتایج آن به تفصیل در جدول 2-2 آورده شده است. لازم به ذکر است که در این مطالعه بین علایم افسردگی و میگرن و علایم تنفسی و عضلانی- اسکلتی همراهی قابل توجهی وجود داشت و اضطراب با اختلال عملکرد جنسی در مردان همراه بود. همچنین، 97% بیماران حداقل دارای یک اختلال همراه شامل سوء هاضمه بدون زخم، درد سینه غیر قلبی، اختلال میل جنسی، مقاربت دردناک و درد مزمن لگنی بودند.
جدول 2- 2 اختلالات همراه سندرم رودهی تحریکپذیر در بیماران ایرانی
اختلال درصد اختلال درصد
ریفلاکس معده – مری
سوء هاضمه بدون زخم
سردرد مزمن
میگرن
درد سینه غیرقلبی
علایم تنفسی
علایم عضلانی- اسکلتی
فیبرومیالژیا
کمردرد
علایم ادراری 64%
71%
5/52%
8/22%
8/22%
6/42%
55%
5/11%
55%
50% اختلال لیپید
اختلال عملکرد جنسی
دیسمنوره
درد مزمن لگنی
مقاربت دردناک
رینیت آلرژیک
کهیر
افسردگی
اضطراب
حملات هراس 45%
50%
64%
22%
33%
16%
14%
8/50%
6/74%
2/26%
2-3-3 تشخیص
از آنجا که هیچ یافته تشخیصی بارز یا تست آزمایشگاهی که بتوان بر اساس آن سندرم رودهی تحریکپذیر را به طور قطعی تشخیص داد وجود ندارد، تشخیص آن بر نشانه های بالینی، رد سایر بیماریهای عضوی و میزان تجربه وتخصص پزشک استوار میباشد (داپونی ، 2009). به همین دلیل از مدتها قبل کوششهای زیادی به منظور تدوین یک معیار تشخیصی قابل اعتماد بر اساس علایم بالینی مطرح کننده این سندرم صورت گرفتهاست. اولین معیار در سال 1981 توسط مانینگ ارائه شد که شامل بهبود درد شکم به دنبال دفع مدفوع، دفع مکرر مدفوع به دنبال شروع درد، مدفوع شل در زمان شروع درد، اتساع شکمی قابل مشاهده، دفع مخاط و احساس دفع ناکامل است. معیار تشخیصی مانینگ و علایمی که برای تشخیص باید وجود داشته باشد به طور کامل در جدول 2-3 آورده شده است.

جدول 2-3 معیار تشخیصی مانینگ
رفع درد با اجابت مزاج
شلتر شدن مدفوع در آغاز شروع درد
افزایش میزان دفع مدفوع با شروع درد
اتساع شکمی قابل مشاهده
احساس عدم تخلیه کامل
خروج موکوس
هر چه تعداد موارد بالا بیشتر باشد احتمال وجود سندرم رودهی تحریکپذیر بیشتر است.
سپس در سال 1992 با توجه به حساسیت پایین این معیار در تشخیص بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر از سایر بیماران، گروهی از محققین معیار جدیدی به نا رم (Rome) رامطرح کردند که در سال 1999 پس از بازبینی مجدد تحت عنوان Rome II ارائه شد ( جدول 2-4 ).
جدول 2-4 معیار تشخیصی Rome II
درد و ناراحتی شکمی به مدت 12 هفته در 12 ماه گذشته ( نیازی نیست پشت سر هم باشد) همراه با 2 تا از علایم زیر :
درد با اجابت مزاج بهبود یابد.
شروع درد همراه با تغییر در دفعات مزاج باشد.
شروع درد به همراه تغییر در فرم و شکل مدفوع باشد.
علایمی که به تأیید تشخیص کمک میکنند :
اجابت مزاج کمتر از سه بار در هفته
اجابت مزاج بیشتر از سه بار در روز
مدفوع سفت
مدفوع آبکی
زور زدن هنگام اجابت مزاج
احساس فوریت در تخلیه مدفوع
احساس حرکات ناکافی روده
دفع موکوس
تورم و نفخ شکم
در سال 2006 معیار تشخیصی Rome برای دومین بار مورد بازنگری قرار گرفت و در حال حاضر با عنوان Rome III برای تشخیص سندرم رودهی تحریکپذیر مورد استفادهی متخصصین گوارش قرار میگیرد(جدول 2-5 ) (هاریسون، 2008). به طور کلی مطالعاتی که به منظور مقایسه معیارهای Rome II و Rome III صورت گرفته، بیانگر این موضوع است که به دلیل حساسیت بیشتر و اختصاصی بودن معیار Rome III، در صورت استفاده از این معیار شیوع تخمینی بیماران دارای درصد کمتری است (منصوری و همکاران، 2009).
جدول 2-5 معار تشخیصی Rome III
درد و ناراحتی راجعه شکمی به مدت حداقل 3 روز در ماه در سه ماه گذشته که با دو تا یا بیشتر از موارد زیر همراه باشد:
پس از اجابت مزاج تسکین یابد.
شروع آن همراه با تغییر در دفعات دفع باشد.
شروع آن همراه با تغییر در قوام مدفوع باشد.
نکته:
معیارها در سه ماه گذشته وجود داشته و شروع علایم حداقل 6 ماه قبل از تشخیص باشد.
ناراحتی به معنی احساس ناخوشایندی است که در تحقیقات پاتوفیزیولوژی و کارآزماییهای بالینی به عنوان درد شرح داده نشده، درد/ ناراحتی با تکرر حداقل دو روز در هفته حین ارزیابی بیماریابی جهت انتخاب بیمار ضروری است.
با وجود کارایی نسبتاً بالای معیار تشخیصی Rome در تشخیص سندرم رودهی تحریکپذیر، باز هم مشکلاتی از قبیل عدم تطابق بین اصطلاحات استفاده شده در این معیار با آنچه بیماران برای توصیف علایم به کار میبرند و مشکل جایگزینی اصطلاح مناسب در ترجمه به زبانهای دیگر تا حدودی وجود دارد (لانستریس ، 2010). این نکته نیز قابل ذکر است که با توجه به اینکه علایم بالینی سندرم رودهی تحریکپذیر بر حسب جنس متفاوت است، به نظر میرسد که معیار تشخیصی مانینگ در مردان کاربردیتر باشد ( ابراهیمیدریانی، 1385).

2-3-4 رویکردهای درمانی سندرم رودهی تحریکپذیر
در حال حاضر درمانی که قادر به اثرگذاری و بهبود همزمان کلیه علایم سندرم رودهی تحریکپذیر باشد وجود ندارد (آگاه و همکاران، 1388) و معمولاً رویکرد درمانی مورد استفاده وابسته به شدت اختلال است، به گونهای که روش درمان با توجه به اینکه بیمار در کدام یک از زیرگروههای خفیف، متوسط و یا شدید قرار بگیرد، متفاوت خواهد بود. بیماران با شدت خفیف علایم، بیشتر در سطوح مراقبتهای اولیه درمان تحت مراقبت قرار میگیرند و دارای مشکلات روانی اجتماعی اندک یا فاقد چنین مشکلاتی هستند و اغلب به دنبال درمان بیماری خود نمیباشند. درمان این زیرگروه شامل آموزش، اطمینان بخشی و تغییر در سبک زندگی و رژیم غذایی است. گروه اندکی از بیمارن مبتلا به این سندرم دارای علایم متوسط هستند که معمولاً علایم آنها متناوب بوده و با تغییر فیزیولوژی دستگاه گوارش، مثل بدتر شدن علایم به دنبال خوردن یا فشارروانی و برطرف شدن آنها پس از اجابت مزاج همراه میباشد. درمان این بیمارن شامل داروهای مؤثر بر روده از قبیل ضد اسپاسمها، ضداسهالها، مکملهای فیبردار و تنظیم کنندههای سروتونین لوله گوارش میباشند. تعدادی از بیماران مبتلا به این سندرم داری علایم شدید و مقاوم به درمان هستند که معمولاً در مراکز تخصصی درمان دیده میشوند و اغلب دارای درد مداوم و مشکلات روانی اجتماعی هستند. این دسته از بیماران با داروهای ضد افسردگی و سایر درمانهای روانشناختی بهتر درمان میشوند(هاریسون، 2008). علاوه بر رویکردهای درمانی ذکر شده، فهم مکانیزمهای تأثیرگذار و تعدیلکنندههای آنها از جمله انتقال دهندههای عصبی و گیرنده های مربوطه، منجر به ایجاد چندین رویکرد درمانی و تجویز داروهای مختلف از جمله عوامل فعالکنندهی انتقال دهندهی عصبی سروتونین ، داروهای ضدافسردگی، آنتیکولینرژیکهای انتخابی جدید، آگونیستهای آدرنرژیک A، عاملهای شبهافیونی ، آنتاگونیستهای کولهسیستوکینین، آنتاگونیستهای عامل آزادکنندهی کورتیکوتروپین(هورمون هیپوفیز قدامی)، فعالکنندههای کانال کلرید ، ملاتونین ، بنزودیازپینهای آتیپیک ، آنتیبیوتیکها و تعدیلکنندههای دستگاه ایمنی شده است ( کامیلری و آندرسن، 2009 ). دارودرمانی در بیماران مبتلا به سندرم روده تحریکپذیر در بیشتر موارد بر اساس علامت غالب صورت میگیرد، در جدول 2-6 داروهای احتمالی مورد تجویز برای درمان بیماران مبتلا به این سندرم با توجه به نوع علامت غالب آورده شده است(هاریسون، 2008).
جدول 2-6 داروهای احتمالی جهت علامت غالب در بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر
علامت دارو دوز تجویزی
اسهال لوپرامید
رزین کلسترامین
آلدسترون mg 4-2 در صورت نیاز/ حداکثر 12 گرم در روز.
gr 4 با غذا
mg 1- 5/. (در IBS شدید، زنان)
یبوست پوسته پسیلیوم
متیل سلولز
کلسیم پلیکربوفیل
شربت لاکتولوز
سوربیتول 70%
پلیاتیلن گلیکول 3350
(Amitiza) لوبیپروستون
هیدروکسید منیزیم gr 4-3 bid با غذا، سپس تنظیم شود.
gr2 bid با غذا، سپس تنظیم شود.
gr1 qd- qid
gr 20- 10 bid
ml 15 bid
Gr 17 در ml 250 آب- qd
mg 24 bid
ml 60- 30 qd
درد شکم شلکننده عضله صاف
ضدافسردگیهای سهحلقهای
مهارکنندههای انتخابی بازجذب سروتونین qid تا qd قبل از غذا
با mg 50- 25 قبل از خواب آغاز و تنظیم شود.
با دوز کم شروع و در صورت نیاز اضافه شود.
با توجه به این موضوع که هیچ یک از داروها و رویکردهای درمانی مورد بحث در بالا قادر به کاهش کلیه علایم این سندرم نیستند، تعداد زیادی از این بیماران از روش های درمانی مکمل و جایگزین استفاده میکنند (تیلبرگ و همکاران، 2008). در ادامهی این بخش انواع روش های درمانی که برای درمان بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر مورد استفادهی متخصصین گوارش و سایر درمانگران قرار میگیرد بیان میشود:
2-3-4-1 ضد اسپاسمها
داروهای ضد اسپاسم شایعترین داروهای مصرفی در بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر، بویژه بیماران با علامت بارز درد میباشند. از بین داروهای ضد اسپاسم آنتیکولینرژیکها بیشتر مورد استفاده قرار میگیرند. مهار انتخابی این داروها بر عضلات صاف دستگاه گوارش است و فعالیت حرکتی تحریک شده کولون را نیز کاهش میدهند. همچنین در بیماران با دردشکمی متعاقب غذا خوردن و نفخ و فوریت در دفع مفید است و ممکن است موجب تسکین موقتی علایمی مانند کرامپهای دردناک روده شوند (ابراهیمیدریانی، 1384). اگرچه کارآزماییهای بالینی شاهددار نتایج متفاوتی داشتهاند، ولی شواهد موجود معمولاً مفید بودن داروهای آنتیکولینرژیک را در زمینهی کاهش درد تأیید میکنند. یک فراتحلیل که بر روی 26 کارآزمایی بالینی دوسوکور در مورد داروهای ضد اسپاسم در بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیرانجام شد، احساس بهبودی کامل 62 درصد و کاهش درد شکمی64 درصد گزارش شد، این در حالی بودکه در گروه کنترل (دارونما) به ترتیب 35 و 45 درصد بود. بیشترین اثربخشی دارو زمانی است که قبل از شروع درد قابل پیشبینی تجویز گردد. مطالعات فیزیولوژیک نشان دادهاند که داروهای آنتیکولینرژیک رفلاکسگاستروکولونیک را مهار میکنند، از این رو با دادن داروهای ضد اسپاسم 30 دقیقه قبل از شروع پیشبینی شده درد، سطح دارو در خون به مقدار مؤثر میرسد (هاریسون، 2008). عوارض جانبی این داروها شامل خشکی دهان، احتباس و تأخیر ادرار ، تاریدید و خوابآلودگی میباشد. داروهای آنتیکولینرژیک باید در افراد مسن با احتیاط مصرف شوند. از موارد منع مصرف این داروها وجود احتباس ادراری و گلوکوم زاویه بسته است. بعضی از پزشکان مصرف آنتیکولینرژیکهای صناعی مانند دیسیکلومین را ترجیح میدهند زیرا تأثیر کمتری بر ترشحات غشای مخاطی دارند و بنابراین عوارض جانبی ناخواسته کمتری ایجاد میکند( کامیلری و آندرسن، 2009 ).
2-3-4-2 داروهای ضداسهال
داروهای حاوی مخدر درمان انتخابی اولیه در سندرم رودهی تحریکپذیر با اسهال غالب هستند. بررسیهای فیزیولوژیک بیانگر افزایش انقباضات قطعه قطعه کننده کولون، تأخیر در عبور مدفوع، افزایش فشار مقعد و کاهش درک رکتوم در هنگام استفاده از این داروها هستند. چنانچه اسهال شدید باشد، بویژه در نوعی از سندرم رودهی تحریکپذیر با اسهال غالب بدون درد، دوزهایکم لوپراماید میتواند تجویز شود. این داروها کمتر از پاراکوریک، کدئین یا تنتور تریاک اعتیادآور هستند (هاریسون، 2008). عوارض جانبی لوپرامید شامل خوابآلودگی، احساس خستگی، سرگیجه، خشکیدهان، یبوست و به ندرت اتساع و کرامپهای شکمی میباشد. مصرف این داروها به صورت موقتی و کوتاهمدت توصیه میشود و بویژه اگر قبل از بروز رخدادهای استرسزای قابل پیشبینی که به عنوان عامل اسهال شناخته شدهاند، مصرف شوند بسیار مفید خواهند بود. داروی ضداسهال دیگری که ممکن است در بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر استفاده شود رزین کلسترامین است که به اسیدصفراوی متصل میشود (ابراهیمیدریانی، 1384).
2-3-4-3 داروهای ضدافسردگی
از این دسته، داروهای مختلفی شامل ضدافسردگیهای سهحلقهای و مهارکنندههای انتخابی بازجذب سروتونین برای درمان بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر مورد استفاده قرار گرفتهاست که در ادامه هر کدام به صورت مجزا مورد بررسی قرار میگیرد.

الف- داروهایضد افسردگی سه حلقهای
ضدافسردگیهای سه حلقهای ممکن است در بعضی از مبتلایان به سندرم رودهی تحریکپذیر مؤثر باشند. در یک مطالعهی دو ماهه در مورد دزیپرامین، درد شکمی در 86% بیماران بهبود یافت ولی این میزان در مورد دارونما 59% بود. اما این نکته قابل ذکر است که بهبودی عمدتاً در بیماران با غلبه اسهال دیده شد و در مبتلایان به یبوست هیچگونه بهبودیای ملاحظه نگردید (هاریسون، 2008).
آمیتریبتیلین و نورتریپتیلین در درمان سندرم رودهی تحریکپذیر متوسط تا شدید با علامت بارز درد یا موارد مقاوم به درمان توصیه میشود. خصوصیات ضد درد این داروها مستقل از اثرات بهبود دهنده خلق میباشد و از طریق تغییر در فیزیولوژی دستگاه گوارش (حساسیت احشایی، حرکت و ترشح روده) یا کاهش درک سیستمهای مرکزی درد صورت میگیرد. این داروها همچنین از طریق اثرات آنتیکولینرژیک زمان انتقال را در روده باریک افزایش میدهند و می توانند در درمان سندرم رودهی تحریکپذیر با اسهال غالب مفید باشند. با توجه به عارضه جانبی (ایجاد یبوست) داروهای ضدافسردگی سهحلقهای تجویز آنها در بیماران دارای یبوست باید با احتیاط صورت گیرد ( دلواکس ، 2004).
ب- مهارکنندههای انتخابی بازجذب سروتونین
پاروکستین موجب تسریع انتقال از دهان تا سکوم میشود که احتمال مفید بودن این دسته دارویی را در بیماران با یبوست غالب بالا میبرد. داروی دیگری به نام سیتالوپرام درک اتساع رکتوم و دامنه پاسخ گاستروکولونیک را در داوطلبان سالم کاهش میدهد. یک مطالعه با گروه کنترل دارونما در مورد سیتالوپرام نشان داد که این دارو موجب کاهش درد در بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر میشود. مطالعهی دیگری در مورد میانسرین بیانگر این مسأله بود که این دارو در مقایسه با دارو نما به میزان بیشتری موجب کاهش درد، فشار روانی و ناتوانی کارکردی میشود (هاریسون، 2008).
از داروهای دیگر مربوط به این دسته که در درمان بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر مورد استفاده قرار گرفته است میتوان به فلوکستین ، پاروکسین و سرترالین اشاره کرد. با توجه به عوارض جانبی کمتر این داروها نسبت به داروهای ضدافسردگی سهحلقهای در بیماران مسنتر انتخاب مناسبی به شمار میروند. همچنین این داروها در درمان علایم اضطراب، هراس و رفتارهای وسواسی همراه با این سندرم و نیز در بیماران با علامت بارز یبوست ترجیح داده میشوند. فلوکستین به علت نیم عمر طولانی در بیماران با پذیرش کمتر و پاروکستین به دلیل اثرات کولینرژیک بیشتر در بیماران با علامت بارز اسهال میتواند داروی انتخابی باشد. عوارض جانبی عمده این داروها شامل بیخوابی، اسهال، تعریق شبانه، تهوع، کاهش وزن و اختلال در عملکرد جنسی میباشد (ابراهیمیدریانی، 1384).
2-3-4-4 داروهای ضداضطراب
بنزودیازپینها از طریق تحریک گیرنده گابا درد را کاهش میدهند، اما با توجه به وابستگی دارویی، تشدید علایم به هنگام قطع مصرف و تداخل دارویی فواید محدودی در درمان بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر دارند. تنها زمانی که اضطراب در ایجاد علایم نقش داشته باشد تجویز این داروها به صورت کوتاه مدت توصیه میشود (گراس و همکاران، 2009).
2-3-4-5 مواد حجمزای مدفوع
رژیم غذایی دارای فیبر زیاد و مواد حجمزا مانند سبوس معمولاً در درمان مبتلایان به سندرم رودهی تحریکپذیر به کار میرود. فیبرهای غذایی اثرات متعددی بر فیزیولوژی کولون دارند. عمل نگهداری آب توسط فیبرها ممکن است به خاطر توانایی فیبر در افزایش دفع باکتریها از مدفوع باعث افزایش حجم مدفوع شود. همچنین فیبر در اکثر افراد سرعت انتقال در کولون را افزایش میدهد. در بیماران مستعد اسهال، سرعت انتقال کلی در کولون بیشتر از مقدار متوسط است و فیبرهای غذایی میتوانند موجب تأخیر در انتقال شوند. علاوه براین، به دلیل خواص هیدروفیلیک مواد حجمزای مدفوع ، به آب متصل میشوند و به این ترتیب از هیدراسیون بیش از اندازه یا دهیدراسیون مدفوع جلوگیری میکنند. به تازگی دیده شده است که مکمل فیبر همراه با پسیلیوم موجب کاهش درک اتساع رکتوم میگردد، این مسأله بیانگر این است که ممکن است فیبر بر روی کارکرد آورانهای احشایی اثر مثبت داشته باشد (هاریسون، 2008). آلر و لوییس (2004) در پژوهشی به بررسی تأثیر رژیم غذایی با فیبر بالا بر علایم بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر پرداختند. نتایج این پژوهش نشان داد که مصرف مقدار کمی فیبر در بیماران مبتلا به این سندرم میتواند موجب کاهش شدت علایم آنها شود.
2-3-4-6 مشاوره و تغییر رژیم غذایی
دادن اطمینان به بیمار و توضیح دقیق ماهیت کارکردی و خوشخیم این سندرم و آموزش به بیمار در مورد چگونگی داشتن یک رژیم غذایی مناسب و اجتناب از مواد غذایی محرک اولین قدم مهم در مشاوره و تغییر رژیم غذایی بیمار است. گاهی مواقع، فراهم کردن یک شرححال دقیق از رژیم غذایی بیمار ممکن است موادی را که موجب تشدید علایم میشوند (مانند قهوه، دیساکاریدها، حبوبات، کلم و نوشیدنیهای گازدار)، مشخص کند. فرکتوز زیاد و شیرین کنندههای مصنوعی مانند سوربیتول یا مانیتول، ممکن است موجب اسهال، دردهای کرامپی یا نفخ شوند(هاریسون، 2008). شفر و همکاران (2008) در پژوهشی به بررسی تأثیر کاهش فرکتوز بر علایم بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر پرداختند، نتایج بیانگر این موضوع بود که رژیم غذایی با فرکتوز پایین تا حدودی در کاهش علایم این سندرم مؤثر است. بیمار باید تشویق شود هر نوع ماده غذایی را که به نظر میرسد موجب بروز علایم میشود، از رژیم غذایی خود حذف کند، اما باید به بیمار توصیه مؤکد شود که از رژیمهای فاقد مواد مغذی خودداری نماید. به طور کلی باید در مورد ماهیت کلی بیماری، تأثیرات اندک دارویی، کامل کردن دوره های درمان و اینکه خود بیمار در زمینهی کنترل علایم نقش اصلی را به عهده دارد، اطلاعات لازم به بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر داده شود.
2-3-4-7 درمانهای مکمل و جایگزین
متأسفانه هیج یک از داروهای در دسترس بر تمام علایم سندرم رودهی تحریکپذیر مؤثر نیستند (آگاه و همکاران، 1388) و در مطالعات انجام شده، در مواردی علیرغم تأثیر مثبت بر روی یک علامت، دارای اثرات منفی بر روی سایر علایم هستند. علاوه بر این به دلیل خطرات مربوط به عوارض جانبی برای مدت طولانی قابل استفاده نمیباشند. بنابراین، بیش از نیمی از این بیماران در حال حاضر از درمانهای مکمل و جایگزین استفاده میکنند و بسیاری نیز از آن سود میبرند. روش های رایج این طب شامل گیاهدرمانی، طبسوزنی، رواندرمانی، آرامسازی، یوگا، لمسدرمانی، آبدرمانی، رفتاردرمانیشناختی وهیپنوتیزم میباشند ( شی و همکاران، 2008؛ رمی، 2010).
مطالعات انجام شده در زمینه تأثیر درمانهای مکمل و جایگزین ( بویژه درمانهای روانشناختی) حاکی از آن است که این درمانها در کاهش علایم این سندرم، بویژه دردشکم، اسهال، افسردکی و اضطراب مؤثر میباشند (ابراهیمیدریانی، 1384). بلانچارد و همکاران (2007) در پژوهشی به بررسی تأثیر شناختدرمانی گروهی در بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر پرداختند، نتایج این پژوهش نشان داد که شناختدرمانی موجب کاهش علایم این سندرم، بویژه درد و نفخ شکمی میشود. پژوهش جونز و همکاران (2004) نیز نشان داد که هیپنوتراپی موجب کاهش علایم، اضطراب و افسردگی بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر و بهبود کیفیت زندگی آنها میشود. موارد پیشبینیکننده پاسخ مثبت به درمانهای روانشناختی شامل تشدید علایم رودهای توسط فشارروانی، وجود اختلالات اضطرابی یا افسردگی، علامت بارز اسهال، دردشکم، عود و فروکش کردن درد شکم در پاسخ به یکی از عوامل غذا یا فشارروانی و مدت کوتاه علایم میباشند (ابراهیمیدریانی، 1384). همانطور که در بخشهای قبل ذکر شد اضطراب از عوامل مهمی محسوب میشود که در سببشناسی و بویژه تشدید علایم سندرم رودهی تحریکپذیر نقش مهمی دارد، در ادامه اضطراب و نقش آن در سندرم رودهی تحریکپذیر به طور مفصل تشریح میشود.

2-4 اضطراب
کلمهی اضطراب از واژهی لاتین انکسیوس به معنای ناآرامی گرفته شده و به واکنشهای جسمانی و روانی که در پاسخ به تهدید حقیقی یا خیالی به وسیلهی ارگانیسم ایجاد و ابراز میشود اشاره دارد. اضطراب مفهومی است چندبعدی و دارای سطوح مختلف که به صورت بدنی، شناختی، عاطفی و بین فردی آشکار میشود. اضطراب یک علامت هشدار دهنده است که میزان کمی از آن برای ادامه حیات و حفظ فرد از خطرات تهدید کننده و مراقبت از خود لازم است. با وجود اینکه اضطراب یک عامل انگیزشی محسوب میشود وقتی میزان آن از حد طبیعی فراتر میرود به عنوان عاملی برای اغتشاش و فروپاشی سازمان رفتارهای فرد تبدیل میگردد. بنابراین اضطراب ممکن است انسانها را به گونهای از مسیر زندگی خارج کند که مهار زندگی از دست آنها خارج شود. براساس یافتههای جدید میتوان چنین نتیجه گرفت که تمامی هیجانهای منفی از جمله اضطراب، سطوح مختلف و چرخهای را طی میکنند که میتواند معیوب و آسیبزا باشد (کوردون و همکاران، 2007).
اضطراب را میتوان به دو دسته عمده تقسیم کرد: اضطراب صفت و اضطراب حالت. اضطراب صفت ویژگی فردی پایدار و نسبتاً باثباتی است که فرد را مستعد تجربه اضطراب در اکثر مکانها و موقعیتها میکند. در مقابل اضطراب حالت بیانگر تفاوتهای فردی گذرا و موقتی در احساسات ذهنی تنش و نگرانی است (ریو و بناسیو ، 2008). افراد مبتلا به اضطراب صفتی در واکنش به محرکها، بیش از افراد عادی دچار حالات اضطرابی میشوند (کیبل ، 1997). بنابراین اضطراب صفتی منعکسکننده چگونگی احساس افراد است و به طور کلی به نظر میرسد متأثر از آمادگی و استعدادهای پایه باشد در حالیکه اضطراب حالت منعکسکننده احساس افراد در لحظه است و احتمالاً به طور اولیه به وسیله تعامل میزانی از استرس موقعیتی و آمادگی شبهصفتی افراد برای تجربه فشار روانی باشد (اسپیلبرگر،1996؛ آیزنگ،1979؛ به نقل از ریو و بناسیو، 2008).
علاوه بر تقسیمبندی بالا اضطراب را میتوان بر اساس شدت و با توجه به اثرات آن در رابطه با محیط به چهار سطح اضطراب خفیف، اضطراب متوسط، اضطراب شدید و وحشتزدگی تقسیم نمود. سطح اول اضطراب با تنشهای روزانهی زندگی همراه است. در این سطح فرد هشیار است و حوزهی ادراکی او یعنی شنیدن، دیدن و دریافت اطلاعات از کانالهای دیگر حسی به طور فزایندهای گسترش مییابد. این نوع اضطراب باعث برانگیختهشدن یادگیری و خلاقیت میشود. در سطح دوم تا حدودی حوزهی ادراکی فرد محدود میگردد، تجربه ها بدون توجه انتخاب میشوند و افراد بر رابطه های فوری و محدود کردن محیط اطراف خود تمرکز مییابند. در سطح سوم حوزهی ادراکی فرد شدیداً کاهش مییابد، فرد به جزئیات امور توجه دارد و واکنشهای او متناسب با محرکهای بیرونی نیست، در این سطح وی به فکر کسب آرامش و تخفیف اضطراب است. در سطح چهارم که با حیرت و رعب و وحشت همراه است فرد کنترل خود را بر رفتارش از دست داده و ممکن است به از هم پاشیدگی روانی منجر شود ( کیبل، 1997).
پاسخهای بدن به اضطراب به دو گروه پاسخهای جسمانی و روانی تقسیم میشوند، علایم جسمانی اضطراب عبارتند از:
1- پاسخ پوستی؛ شامل رنگ پریدگی، تعریق، راست شدن موها و لرزیدن عضلات سطحی.
2- پاسخ قلبی- عروقی؛ معمولاً شامل تاکیکاردی، تپشقلب و افزایش فشارخون میشود.
3- پاسخ گوارشی؛ خشکی دهان، احساس مزهی بد در دهان، بیاشتهایی، تهوع و استفراغ، احساس پیچش در شکم، اتساع معده و احساس وجود شئ متحرک در آن و اسهال یا یبوست از جمله علایمی است که در موقع اضطراب تظاهر مییابد.
4- پاسخ تنفسی؛ به صورت تنفس تند و سریع و آهکشیدن ظاهر میشود.
5- پاسخ ادراری- تناسلی؛ ممکن است شامل احساس فوریت برای دفع ادرار، تکرر ادرار، قاعدگی و مقاربت دردناک، سردمزاجی، ناتوانیجنسی و دردلگن باشد.
6- واکنشهای عضلانی- استخوانی؛ به صورت رعشه عضلانی، گشادی سوراخهای بینی، سردردتنشی، انقباض و کشیدگی پشت گردن، لرزش صدا و ورم یا درد مفاصل نمایان میگردد.
7- پاسخ وازوموتور؛ به صورت تعریق یا سرخشدگی صورت میباشد.
8- پاسخ مردمک؛ به صورت گشادی مردمک چشم ظاهر میشود که نقش مهمی در افزایش دریافت اطلاعات دیداری دارد.
علایم روانی اضطراب شامل احساس فشار، هیجانزدگی و احساس اینکه رویداد ترسناک و ناگواری در شرف وقوع میباشد؛ احساس ناراحتی، غصه، نگرانی و تشویش؛ عدم توانایی آرامشعضلانی و آرامسازی طبیعی، ناآرامی، احساس ناتوانی در مقابله با مشکلات و برنیامدن از عهدهی انجام کارها، ضعف تمرکز حواس و فقدان تفکر، خستگی و تحلیل عصبی، تحریکپذیری و زودرنجی، بیخوابی و کابوسشبانه، حمله های ترس و هراس، فوبیا، افسردگی و زوال شخصیت، تمایلات مالیخولیایی و احساس ناامنی، میباشد (پورمعماری، 1387).
اضطراب اغلب اختلالات طبی متفاوتی را ایجاد میکند که با تقاضای مراقبت قابل توجهی همراه بوده و سهم عمدهای در ایجاد هزینه های درمانی از طریق انجام آزمایشات تشخیصی و معاینات پزشکی دارد. حالات اضطرابی بر روی عملکرد کلیه اعضای بدن، بویژه دستگاه گوارش تأثیر منفی میگذارد. تأثیر منفی اضطراب بر علایم بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر که یکی از اختلالات عملکردی دستگاه گوارش است، در پژوهشهای مختلف تأیید شده است. اضطراب در این بیماران منجر به پیدایش چرخهی معیوبی میشود که شامل افزایش علایم و نشانه ها با اضطراب و به دنبال آن افزایش اضطراب به دلیل افزایش علایم و نشانه های این سندرم میشود. به عبارت دیگر اضطراب و نگرانی همواره در بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر وجود دارد، چرا که این بیماران برای بهبود نشانه های خود مجبور هستند که سالانه چندین بار به متخصص گوارش مراجعه کنند و از آنجایی که درمان قطعیای برای این سندرم وجود ندارد که علایم و نشانه های آنها را به طور کامل کاهش دهد به مرور زمان دچار ناامیدی و نگرانی از روند درمان میشوند، که این مسأله نیز باعث تشدید علایم و اختلالات همراه با این سندرم میشود. در ادامهی این بخش نقش اضطراب در اختلالات گوارشی، بویژه سندرم رودهی تحریکپذیر به طور مفصل بیان میشود.
2-4-1 نقش اضطراب در اختلالات گوارشی و سندرم رودهی تحریکپذیر
در دههی 1950هارولد ولف (1962-1898) مشاهده کرد که فیزیولوژی دستگاه گوارش ظاهراً با حالتهای هیجانی مشخص ارتباط دارد به این شکل که خصومت با پرکاری و اندوه و غصه با کمکاری دستگاه گوارش همراه است. ولف چنین واکنشهایی را غیراختصاصی تلقی میکرد و معتقد بود که واکنش بیمار را وضعیت عمومی زندگی و برداشت ادراکی او از رویداد پراسترس تعیین میکند. پیش از ولف، ویلیام بیمونت (1853-1785) که جراح ارتش آمریکا بود، بیماری به نام الکسیسسنت مارتین داشت؛ این بیمار به علت زخم گلولهای که یک فیستول معدهای دایمی برایش درست کرده بود معروف شد. بیمونت دریافت که، طی حالتهایی که بار هیجانی زیادی دارند مخاط معده این بیمار پرخون و یا رنگ پریده میشود، این بیانگر این موضوع است که هیجانات بر جریان خون معده تأثیرگذار است (سادوک و سادوک، 2007). در متون مربوطه گزارشهای وسیعی در مورد ارتباط بین اضطراب و اختلال در پاسخدهی فیزیولوژیک دستگاه گوارش وجود دارد. اضطراب از طریق مکانیسمهای کنترل کنندهی مرکزی و یا در نتیجه اثرات هورمونی، مثل آزاد شدن کاتهکولامینها میتواند سبب آشفتگی کارکرد دستگاه گوارش شود. همچنین، فشارروانی طولانی موجب اختلال عملکرد سیستمگوارشی، تحریک رودهی بزرگ، افزایش اسید معده و بروز اسهال، یبوست و نفخ شکم میشود (حضرتی و همکاران، 1385).
مطالعات تحریک الکتریکی حاکی از آن است که پاسخهای خودمختار سمپاتیک در هیپوتالاموس جانبی (لترال) ایجاد میشوند، محلی که دارای تعاملات نورونی در داخل مغز قدامی است. پاسخهای خودمختار پاراسمپاتیک نیز بر کارکرد دستگاه گوارش مؤثر هستند. تکانههای پاراسمپاتیک از هیپوتالاموس اطراف بطنی و جانبی منشأ میگیرند و به سمت هسته حرکتیپشتی عصب واگ حرکت میکند و مسیر واکنشهای هیجانی مربوط به لوله گوارش را به وجود میآورد. فشارروانی حاد میتواند در چندین قسمت دستگاه گوارش پاسخهای فیزیولوژیک ایجاد کند. در مری فشارروانی حاد قوام اسفنگتر فوقانی مری را در حالت استراحت افزایش میدهد و دامنه انقباضات قسمت دیستال مری را بیشتر میکند. این قبیل پاسخهای فیزیولوژیک میتوانند علایمی ایجاد کنند که منطبق با حالت بغض یا سندرم اسپاسم مری است. فشارروانی حاد در معده موجب کاهش فعالیت حرکتی انتروم میگردد که میتواند مشکلات کارکردی نظیر تهوع و استفراغ را در پی داشته باشد که از جمله علایم شایع سندرم رودهی تحریکپذیر است. همچنین، تحت شرایط فشارروانی حاد، فعالیت حرکتی در رودهی کوچک کاهش و در رودهی بزرگ افزایش مییابد؛ که این حالت میتواند علایم رودهای مرتبط با سندرم رودهی تحریکپذیر را توجیه نماید.
بیماران مبتلا به ناهنجاریهای انقباضی و سندرمهای کارکردی مری و روده به میزان زیادی به مشکلات روانپزشکی همزمان دچار هستند. علایم کارکردی مری عبارتند از؛ گلوبوس، دیسفاژی ، آشالازی و درد غیرقلبی قفسه سینه. این علایم ممکن است همراه با ناهنجاریهای انقباضی عضلات صاف مری بروز کنند. تمام بیماران دچار علایم کارکردی مری انقباضهای نابهنجار ندارند. در یک مطالعه در مورد ابتلای همزمان به اختلالات روانپزشکی در مبتلایان به اسپاسم کارکردی مری، بالاترین درصد هم ابتلایی مربوط به اختلال اضطرابی بود، به گونهای که این اختلالات در 67 درصد افرادی که جهت بررسی حرکات دستگاه گوارش به آزمایشگاه مربوطه ارجاع شده بودند، وجود داشت. در این مطالعه در بین اختلالات اضطرابی همراه، بالاترین درصد مربوط به اختلال اضطرابی فراگیر بود. بسیاری از بیماران در این مطالعه قبل از شروع علایم مربوط به مری، علایمی از اختلالات اضطرابی داشتند. این مسأله نشان میدهد که اختلالات اضطرابی ممکن است تغییرات فیزیولوژیک در مری و روده ایجاد نمایند که نتیجه آن علایم عملکردی مری و روده میباشد (سادوک و سادوک، 2007).
همانطور که در بالا نیز در مواردی بیان شد، سندرم رودهی تحریکپذیر به عنوان یکی از اختلالات عملکردی دستگاه گوارش، از جمله اختلالاتی است که بیشتر از هر اختلال دیگری عوامل روانی بویژه اضطراب در سببشناسی و تشدید علایم آن مطرح است. فشارروانی و اضطراب میتواند باعث بروز اسپاسم در کولون بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر شود. کولون دارای شبکه گستردهای از اعصاب است که انقباضات ریتمیک منظمی را در طول شبانهروز ایجاد میکند. فشارروانی با اثر گذاشتن بر روی این شبکه عصبی باعث ایجاد درد و ناراحتی شکمی در فرد میشود. به همین دلیل، افراد مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر در زمانی که اضطراب دارند بیشتر در معده و شکم خود احساس درد میکنند. در واقع در بیماران مبتلا به این سندرم، حساسیت و تحریکپذیری کولون نسبت به هر نوع محرکی افزایش یافته است، حال این محرک میتواند اضطراب و فشارروانی باشد. اثر دیگر اضطراب و فشارروانی، افزایش حساسیت ذهنی نسبت به تحریکات جسمی است. فردی که از نظر روانی تحت فشار است، تحریکات دیوارهی کولون را نیز با حساسیت بیشتری درک میکند (فتحی، 1384). با توجه به مطالب ذکر شده در مورد نقش اضطراب در سندرم رودهی تحریکپذیر، مدیریت و کاهش دادن اضطراب در بیماران مبتلا به این سندرم میتواند اثر قابل ملاحظهای بر درمان و بهبود علایم آنها داشته باشد. در ادامه چند مورد از روش های مؤثر بر کاهش اضطراب بیان میشود.
2-4-2 روش های کاهش اضطراب
پس از بررسی اضطراب و تشخیص وجود آن در بیمار، تیم بهداشتی درمانی باید اقدام به کاهش یا رفع آن نمایند. از روش های مهم کاهش اضطراب میتوان به دو شیوهی دارویی و غیر دارویی اشارهکرد.

2-4-2-1 درمان دارویی اضطراب
تجویز داروهای ضد اضطراب یک پدیدهی شناخته شده در تمام دنیا است. بین 10 تا 20% مردم دنیا، بویژه در اروپا و کشورهای پیشرفته برای رفع تنش و اضطراب خود به طور مرتب از دارو استفاده میکنند. سردستهی داروهای ضداضطراب بنزودیازپینها هستند، از گروه های دیگر میتوان به مخدرها، ضدافسردگیها و بلوک کنندههای بتاآدرنرژیک اشارهکرد (گلدبرگ ، 1386).
در درمان دارویی اضطراب به صورت متداول از بنزودیازپینها استفاده میشود. این دسته از داروهای ضداضطراب؛ عملکرد مهاری ناقل عصبی گاماآمینوبوتیریک اسید را افزایش میدهند، اثرات تضعیف کننده در کلیه سطوح سیستم اعصاب مرکزی دارند، مهار پیشسیناپسی را افزایش میدهند، گسترش فعالیت کانونهای تشنجی را سرکوب میکنند، راه های عبور پسسیناپسی نخاع را مهار میکنند و به طور مستقیم پیامهای حرکتی و فعالیت عضلانی را تضعیف میکنند. از این گروه میتوان داروهای پرمصرف کلردیازپوکساید ، دیازپام ، اگزازپام ، کلرازپام ، فلورازپام و پرازپام را نام برد. دستهی دیگر داروها شامل داروهای بلوککنندهی گیرنده های بتاآدرنرژیک است که پروپرانول سردستهی این داروها میباشد. همچنین ضدافسردگیهایی مثل ایمیپرامین و انواع مهارکنندههای مونوآمیناکسیداز نیز مورد استفاده قرار میگیرند. بنزودیازپینها؛ ضداضطراب، مسکن و در مقادیر بالا خوابآور هستند. همچنین خواص شلکنندگی عضلانی و ضدتشنجی نیز دارند. ظاهراً تأثیر عمدهی آنها روی سیستمهای شبکهای و لیمبیک بوده و تأثیر کمی بر قشرمخ دارند. اثر این داروها وقتی به عنوان ضد اضطراب مورد استفاده قرار میگیرند ممکن است مربوط به خاصیت تقویت ناقل عصبی گاماآمینوبوتریک اسید(گابا) باشد (کرینگ و همکاران، 2007).
عوارض جانبی عمدهی آنها به علت خواص تسکینبخشی در دوزهای بالا بوده و ممکن است به آتاکسی، خوابآلودگی (بویژه در سالمندان) و با احتمال بسیار پایینی به اغتشاش فکری منجر شود. اگرچه پزشکان همچنان داروهای قدیمی از خانواده بنزودیازپینها و امثال آن را برای جلوگیری از حملات اضطراب تجویز میکنند، ولی ثابت شده که این داروها مانع حملات اضطراب نمیشوند بلکه میزان اضطراب قابل پیشبینی یا فشارروانی ناشی از پیشبینی یا ترس از نشانه های اضطراب را کاهش میدهند (جانبزرگی، 1384).
2-4-2-2 درمان غیر دارویی اضطراب
انجام روش های غیردارویی و غیر تهاجمی که عارضه جانبی نداشته و دارای هزینه های بالایی نیز نباشند از الویت خاصی در درمان اضطراب برخوردار هستند (هندلر و نف، 1387). از جمله این روشها میتوان به آرامسازی، بازخورد زیستی و لمسدرمانی اشاره کرد که ممکن است به خود اضطراب معطوف شوند یا با احساس از دست دادن کنترل در شخص دچار اضطراب مقابله نمایند (دهداری و همکاران، 2009). در ادامه به طور مفصل هر یک از این روشها و نحوهی تأثیرگذاری آنها بر اضطراب تشریح میشود.
الف- آرامسازی
تکنیکهای آرامسازی دارای تاریخچه قدیمی در پزشکی، روانشناسی و اخیراً پرستاری میباشند. تعریف علمی آرامسازی که پیشینه آغاز تحقیقات در زمینه آن به سالهای 1936 میرسد عبارت است از عکسالعملی که هیپوتالاموس از خود نشان میدهد و موجب کاهش فعالیت سیستم عصبی سمپاتیک و شاید افزایش فعالیت سیستم پاراسمپاتیک گردد (نوروزی، 1373). پرستاران توانستهاند با بهکار گیری این تکنیک جهت تطابق در چهار حیطهی رفتاری، جسمی، شناختی و عاطفی به کاهش اضطراب بیماران کمک نمایند، به گونهای که وقتی بیمار تحت آرامسازی قرار میگیرد؛ ضربان نبض، میزان فشارخون، تعداد تنفس، میزان فشار خون وارده بر عضلات و متابولیسم پایه کاهش مییابد، مردمکها منقبض و عروق محیطی گشاد میشود. در نتیجه این تغییرات توجه انسان به تحریکات محیطی کم میشود (حسینی و همکاران، 1388).
به عبارت دیگر آرامسازی یک حالت هشیاری است که با احساس آرامش، رهایی از تنش، اضطراب و ترس شناخته میشود. این تعریف بر جنبههای روانشناختی تجربه آرامش مانند، احساس خوشایندی و فقدان افکار استرسآور و ناراحتکننده تاکید دارد. بنابراین کلمه آرامش یا آرامشیافته هم برای عضلات شل و رها (شلی عضلات) و هم افکار آرام بهکار میرود. فرض بر این است که ارتباط موجود بین این دو (عضلات شل و افکار آرام) به عنوان حالت عمومی آرامش با بهره گرفتن از روش های جسمانی و روانی، قابل ایجاد و تحریک است( پاین، دونای و بلامی ، 2005).
تیتلبام (1988) معتقد است که آرامسازی برای سه هدف قابل استفاده است:
1- به عنوان یک ابزار یا وسیله پیشگیرانه؛ آرامسازی بدن و بهطور ویژه ارگانیزمهایی که در بیماریهای مرتبط با فشارروانی و اضطراب درگیر هستند را از تحلیل رفتن غیر ضروری حفظ میکند.
2- به عنوان یک درمان؛ برای کمک به ایجادآرامش و رفع فشارروانی و اضطراب.
3- به عنوان یک مهارت مقابلهای؛ برای آرام کردن ذهن و فراهم کردن زمینهای بهتر برای تفکر و استدلال. فشارروانی و اضطراب افراد را از نظر ذهنی آسیبپذیر میکند، در مقابل؛ آرمیدگی میتواند زمینهی ذهنی بهتری را برای تفکر و استدلال فراهم آورد و آن را به سطح مطلوب برساند. همچنین، مشخص شده که اطلاعات مثبت در حافظه زمانی قابل دسترسی است که فرد آرامشیافته باشد( به نقل از پاین، دونای و بلامی، 2005).
تبیینها و نظریههای متعددی درباره حالت آرمیدگی ارائه شده است. تعدادی از این نظریهها و تبیینها بر جنبههای جسمانی مانند فعالیت خودمختار و تنش عضلانی تأکید دارند، در حالی که برخی دیگر بر عناصر و ابعاد روانشناختی؛ مانند نگرشهای فرد نسبت به خود تأکید میکنند. استدلال جدید نظری برای آرمیدگی عضلانی این است که یک عنصر مهم درماندگی و فشارروانی، فراخوانی عناصر اصلی بروز فشارروانی شامل؛ سیستمهای فیزیولوژیکی مرکزی و پیرامونی است. یادگیری خنثیکردن فعالیت یکی از این خرده سیستمهای فیزیولوژیکی (یعنی سیستم عضلانی) مانع از فعال شدن بسیاری از دیگر سیستمها و در نتیجه حفظ آرامش میشود (کنراد و روت ، 2007).
ب- پسخوراندزیستی
در اواخر دههی 1960 با پیشرفت روز افزون تکنولوژی، شماری از محققان دریافتند که استفاده از پسخوراند زیستی ممکن است در مناطق و فرایندهای مشخصی از بدن، امکانپذیر باشد. پسخوراندزیستی به افراد این امکان را میدهد که در مورد وضعیت سیستم فیزیولوژیکی بدن خود، بازخورد فوری دریافت کنند، برای مثال؛ افراد یاد میگیرند در پاسخ به پسخوراند، ضربان قلب خود را کاهش یا افزایش دهند (میلر ،1969؛ به نقل از سارافینو ، 2002) و حتی با آموزشهای کافی، پاسخهای احشایی (مثل ترشح بزاق، انقباضهای رودهای و فشار خون) را مهار نمایند. امروزه انسانها حتی میتوانند بیاموزند که با بهره گرفتن از پسخوراند زیستی امواج مغزی خود را کنترل کنند (سارافینو، 2002). ماهیت پسخوراند زیستی شامل علایم شنیداری، لامسه یا دیداری است. برای مثال، یک صدا معمولاً برای اندازهگیری ضربان قلب استفاده میشود و به ترتیب با افزایش یا کاهش ضربان قلب، میزان صدا افزایش یا کاهش مییابد. بدین ترتیب، افراد میتوانند از طریق آموزش، به طور داوطلبانه و ارادی ضربان قلب خود را در پاسخ به این علایم مهار کنند. در زمینه بالینی، با بهره گرفتن از پسخوراند « برق نگاری ماهیچهای»، فعالیت ماهیچههای اسکلتی را با اندازهگیری تخلیه الکتریکی در فیبرهای ماهیچه، اندازهگیری میکنند. این کار با اتصال الکترودها به سطح پوست ماهیچهای که در حال بازبینیاست، صورت میگیرد. این الکترودها؛ میزان فعالیت و درجه تنش یا آرامش ماهیچهها را منعکس میکند،این روش میتواند برای شناسایی مشکلات ماهیچه (مانند انقباض ماهیچههای صورت یا تیکهای عضلانی) بهکار رود یا موفقیت درمان را ارزیابی کند. پسخوراند زیستی دما نیز میتواند برای اندازهگیری اضطراب و فشارروانی بهکار رود، زیرا میزان بالای فشارروانی و اضطراب، عروق خونی را منقبض کرده و دمای پوست را افزایش میدهد. تنشزدایی تأثیر معکوس دارد، عروق خونی را باز کرده و دمای پوست را پایین میآورد. این شکل از پسخوراند با موفقیت برای درمان سردردها، اضطراب و بیماری رینود مورد استفاده قرارگرفته است ( کرتیس ، 1388). در روش آرامسازی بالا رفتن سطح آگاهی شخص از کشش عضلانی منجر به رفع کشش و انقباض میگردد. بازخورد زیستی یک پله فراتر میرود و اطلاعات دقیقی از پتانسیلهای الکتریکی گروه های خاصی از عضلات در اختیار شخص میگذارد. از آنجایی که شل شدن عضلات منجر به کاهش اضطراب میشود، بازخورد زیستی نیز از طریق شل کردن عضلات و کاهش دادن دمای بدن از طریق انبساط عروق خونی باعث کاهش اضطراب میشود.
پ- لمسدرمانی
لمسدرمانی یکی از درمانهای مکمل و جایگزین است که در یک فرایند مستقیم و بیواسطه درمانگر با بهره گرفتن از دستهایش به صورت آگاهانه اقدام به تبادل انرژی با فرد درمانجو کرده و به وی در ایجاد تعادل در میدان انرژی حیاتیاش کمک میکند(مازیلو و گرانوویس ، 2011). ارتباط لمسی مناسب لمسدرمانی میتواند فشارروانی و اضطراب را دردرمانجو کاهش دهد، همچنین تحقیقات بالینی نشان دادهاند که لمسدرمانی از طریق تأثیر بر مؤلفه جسمانی- فیزیولوژیکی اضطراب نیروی بالقوهای در ایجاد وضعیت آرامسازیجسمی در بیماران و کاهش اضطراب آنها دارد (جوکار، 1388). این روش نیاز به امکانات خاصی نداشته و هزینهای بر بیمار تحمیل نمیکند؛ با این وجود بسیار راحت و در عین حال مؤثر در زمینهی کاهش اضطراب عمل مینماید. این نکته نیز قالب توجه است که بیمار پس از گذشت چند جلسه و دیدن آموزشهای لازم در زمینهی چگونگی اجرای لمسدرمانی، میتواند خودش این کار را انجام دهد و نیازی به درمانگر ندارد. از جمله مزیتهای روش لمسدرمانی بر بازخوردزیستی و آرامسازی در کاهش اضطراب این است که در این روش نیاز به نقش فعال بیمار برای اجرای مراحل نیست و در مورد بیمارانی که خودشان قادر به اجرای مراحل درمان نیستند، نیز قابل اجرا است. از آنجایی که در بخش مربوط به لمسدرمانی به طور مفصل در مورد تأثیر لمسدرمانی بر اضطراب و فشارروانی بحث خواهد شد در اینجا به مطالب گفته شده اکتفا میکنیم.
با توجه به اثربخشی پایین درمانهای دارویی تعداد زیادی از بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر از درمانهای مکمل و جایگزین استفاده میکنند. در پژوهش حاضر نیز تأثیر لمسدرمانی که یکی از درمانهای مکمل و جایگزین است بر روی اضطراب و شدت علایم بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیرمورد بررسی قرار گرفت، در ادامهی این بخش ابعاد گوناگون طب مکمل و جایگزین و لمسدرمانی به طور مفصل تشریح میشود.
2-5 طب مکمل و جایگزین
درمانهای مکمل و جایگزین شامل انواع روش های درمان یا پیشگیری از بیماری است که شیوهی اجرا و اثربخشی آنها با دانش سنتی یا مرسوم طب زیستی متفاوت است. وقتی این روش های درمانی در کنار درمانهای مرسوم مورد استفاده قرار گیرد درمان مکمل گفته میشود و زمانی که جایگزین درمانهای مرسوم و رایج شود به آنها درمانهای جایگزین اطلاق میشود. درمانهای مرسوم شامل آن دسته از درمانهایی است که به شکل گستردهای مورد قبول و استفادهی سیستم درمانی مجامع قرار میگیرد. موضوع مهم و قابل ذکر این است که همان ارزیابی علمی و تحقیقاتی که بر روی شیوه های درمانی مرسوم انجام میشود، در مورد درمانهای مکمل و جایگزین نیز مورد استفاده قرار میگیرد (مصلحتی، 1388).
اصطلاح دیگری که برای توصیف روش های درمانی مکمل و جایگزین مورد استفاده قرار میگیرد، طب کلنگر است. در طب کلنگر پزشک بیمار را به عنوان یک کل درمان میکند نه اینکه روی یک بیماری یا اختلال خاص متمرکز شود. اندیشهی تأکید روی کلیت بیمار و نیاز به ارزیابی عواملی مثل؛ سبک زندگی، عوامل روانشناختی و محیط سلامت و بیماری در سالهای گذشته تحت عنوان رویکرد روانتنی جمعبندی میشد و مفهوم جدیدی در حوزهی روانپزشکی محسوب نمیشود. این روش های درمانی برای درمان، شیوه های روانشناختی و جسمانی درمان را با هم تلفیق میکنند و هدف اصلی آنها کمک به افراد برای احساس مسؤولیت بیشتر در جهت حفظ سلامت شخصی و تحریک جسم به سمت خوددرمانی است ( وارد، 1998؛ به نقل از پوراسمعیل، 1387).
مؤسسه ملی سلامت آمریکا (1995) درمانهای مکمل و جایگزین را، حوزهی وسیعی از منابع شفابخش تعریف میکند که در بر گیرنده نظامهای سلامت، روشها، نظریهها و عقاید همراه با آن میباشد و متفاوت از سایر منابع درمانی است که به صورت ذاتی وابسته به نظامهای درمانی متداول و رایج یک جامعه یا فرهنگ در یک دورهی زمانی مشخص هستند (سینها و ایفرن ، 2005).
درمانهای مکمل و جایگزین روز به روز مقبولیت بیشتری پیدا میکند. بین سالهای 1997 تا 2002 حدود 35% از جمعیت بزرگسال آمریکا ( برابر با 72 میلیون نفر) استفاده از طب مکمل جایگزین را گزارش کردند (تیلبرگ و همکاران، 2008). نتایج پژوهش دیگری که توسط بارنس، بلوم و ناین (2007) انجام شد، بیانگر این موضوع بود که از هر 10 نفر حداقل 4 نفر (30/38%) از بزرگسالان آمریکا از روش های طب مکمل و جایگزین استفاده میکنند و معتقدند که این روش های درمانی در بهزیستی آنها نقش مثبتی دارد (مازیلو و گرانوویس، 2011). در ایران نیز در پژوهشی که صدیقی و همکاران (1383) به منظور تعیین میزان آگاهی و بینش نسبت به طب مکمل و جایگزین و میزان استفاده از آن در جمعیت شهر تهران انجام دادند، نشان داد که 2/83 درصد از جمعیت تحت مطالعه از حداقل یکی از روش های این طب آگاهی دارند و 2/42 درصد این افراد نیز از یکی از روش های طبمکمل و جایگزین استفاده کرده بودند. نتایج پژوهشی که تیلبرگ و همکاران (2008) به منظور بررسی میزان استفاده از درمانهای مکمل و جایگزین در بیماران مبتلا به اختلالات عملکردی دستگاه گوارش انجام دادند، نشان داد که 35 درصد این بیماران از این درمانها استفاده کرده بودند که معمولترین آنها؛ زنجبیل، ماساژدرمانی و یوگا بود.
برآورد میشود که از هر سه نفر، یک نفر در طول عمر خود از درمانهای مکمل و جایگزین برای بیماریهای شایعی نظیر دردهای کمری، سردرد، اضطراب و افسردگی استفاده میکند ( سادوک و سادوک، 2007). این درمانها همچنین در بیماران مبتلا به سندرم نقص ایمنی اکتسابی (ایدز)، سرطان و حوزه های دیگری مثل؛ کاهش فشار خون و ضربان قلب، کاهش طب و تشنج، افزایش پاسخ ایمنی، کاهش درد و اضطراب و افزایش سازگاری و توانایی انطباق با موقعیتهای استرسزا مورد استفاده قرار گرفتهاند (وارد، 1998؛ به نقل از مصلحتی، 1388).
در سال 1991، مؤسسه ملی سلامت برای ارزیابی طیف وسیع نظامهای درمانی غیرمتعارف و غیرمرتبط، دفتر طب مکمل و جایگزین را تاسیس نمود تا مفید بودن این نظامهای درمانی را بررسی کند و توضیحی علمی برای اثربخشی آنها ارائه نماید. در حال حاضر این مؤسسه مرکز ملی طب مکمل و جایگزین نامیده میشود. این مؤسسه روش های طب مکمل و جایگزین را طبقهبندی کرده، که به طور کامل در جدول 2-7 آورده شده است. منظور از این طبقهبندی حمایت از تحقیقات مربوط به اثربخشی این روش های درمانی بود و ذکر هر روش درمانی در این طبقهبندی به معنای تأیید علمی آن نیست (سادوک و سادوک، 2007). همان طور که در جدول نیز قابل مشاهده است لمسدرمانی که در این پژوهش مورد استفاده قرار گرفت یکی از درمانهای مکمل و جایگزین میباشد. در ادامه این روش درمانی را به طور کامل تشریح میکنیم.
2-6 لمسدرمانی
لمسدرمانی یک درمان مکمل با پایه و اساس علمی است که درمانگر برای ایجاد راحتی و آرامش در درمانجو، به صورت آگاهانه اقدام به تبادل انرژی و ایجاد تعادل در میدان انرژی فرد درمانجو میکند (هانلی ، 2008).

جدول 2-7 طبقهبندی درمانهای مکمل و جایگزین
رژیمغذایی، تغذیه و تغییر سبک زندگی
مکملهای تغذیهای
رژیم غذایی
درمان گرسون
تغذیه سالم
مگاویتامینها
تغییر در سبک زندگی
کنترل ذهن/ بدن
هنردرمانی
فنون آرمیدگی
رقصدرمانی
تخیلدرمانی
موزیکدرمانی
پسخوراند زیستی
تخیل هدفمند
شوخیدرمانی
گروه های حمایتی
درمانهای مشاورهای و دعادرمانی
یوگا
رواندرمانی
مراقبه

نظامهای جایگزین روش طبی
طبسوزنی
طبگسترده خرد انسانی
آیورودا
طبمحیطی
طب تبتی
روش های مراقبت جامعهمدار
هومئوپاتی
روش های سنتی آمریکای لاتین
بومیان آمریکا

طب طبیعتدرمانی
درمان زندگی گذشته
شمینیسم
طب سنتی شرق
محصولات طبیعی
معالجه بهوسیله دست
طب فشاری
فن الکساندر
عطردرمانی
درمانهای حوزهی زیستی
درمانبوسیلهی دست
روش فیلدن کریس
ماساژدرمانی
استئوپاتی
بازتابشناسی
ماساژ رولفینگ
لمسدرمانی
روش تراگر
روش تحریک مدارها
درمانهای دارویی و زیستی
عوامل ضداکسیدان
درمان سلولی
درمان متابولیک
اوزون، پراکسید هیدروزن
عوامل اکسیدان
ترکیبدرمانی
ابزارهای بیوالکتریکی
درمان نورآبی و روشنایی مصنوعی
طبسوزنی الکتریکی
میدانهای الکترومغناطیسی
اسپکتروسکوپی رزونانس مغناطیسی
ابزارهای تحریک الکتریکی و
تحریک عصبی مغناطیسی
طب گیاهی
گل داوودی وحشی
عصاره جنیکو

ریشه جن سینگ
آکیناسه (گل مخروطی بنفش)

فندق جادویی
ریزوم زنجبیل

مالنسکی (1993) لمسدرمانی را به عنوان کیفیت سازماندهی و طراحی در سلامت تعریف کرد که به وسیله آن پرستار و بیمار به طور آگاهانه در تغییر جریان میدان انرژی فرد- محیط مشارکت میکنند (به نقل از کونز و کریگر، 2004).
اولین بار کریگر در سال 1975 اصطلاح لمسدرمانی را مطرح کرد و آن را نوعی مراقبهی ترمیمی نام نهاد (کرامر، 1990). به عقیدهی کریگر لمسدرمانی باید در فضای ماورای پوست اجرا شود. این فضا همان میدان انرژی است که تکنیکهای تعادل مجدد و ارزیابی در لمسدرمانی بر آن متمرکز میشوند. در بحث دربارهی انرژی کریگر و دیگر نظریهپردازان معتقدند که این مفهوم نه تنها شامل انرژیهای فیزیکی میشود، بلکه هر عملکرد انسان شامل عاطفه، تفکر، هیجان و … را نیز شامل میشود. عدم تعادل میدان انرژی یا تغییر در آن ممکن است در رابطه با موقعیتهای فیزیکی، عاطفی یا شناختی فرد باشد، این تغییرات میدان انرژی توسط لمسدرمانی تسهیل میشود. زمانیکه در میدان انرژی اطراف فرد گسیختگی به وجود آید، در میدان انرژی فرد نیز آشفتگی ایجاد میشود که موجب ناهماهنگی و عدم تعادل در جسم و روان میگردد (هیل و الیور ، 1993).
نظریههای پرستاری مختلفی میدان انرژی را به طور کامل تشریح کردهاند که در ادامه به دو مورد از آنها اشارهی مختصری میشود. راجرز(1865) میدان انرژی را به صورت تشکل اساسی واحد موجودات زنده و غیرزنده در یک دنیای نامتناهی به صورت یک سیستم باز شرح داد و ابعاد آن را به صورت زیر معرفی کرد: 1- ترکیب حرکات متقابل و همزمان میادین انسان و محیط 2- الگوهای مواج و منعکس شونده که این الگوها از تناوب کم تا تناوب زیاد تغییر میکنند. 3- تداوم، تازگی، احتمالی بودن و افزایش اختلاف انسان و الگوی میدان محیط که به صورت ریتم غیرتکراری مشخص میگردد. لوین (1930) نیز اصول «بقا» را که شامل انرژی پیوستگی ساختاری، پیوستگی شخصیتی و پیوستگی اجتماعی برای بقاء فرد است را مطرح کرد( به نقل از تامسون و همکاران، 2002).
کریگر بیان میکند که لمسدرمانی یک مراقبهی شفادهنده است، زیرا درمانگر از تمرکز عمیق استفاده میکند. لمسدرمانی بیمار را آرام میکند و فرد به هنگام درمان، تنفس آرام و عمیق را تجربه میکند، کشش عضلانی کمتر شده و دست و پاها گرمتر میشوند. همچنین لمسدرمانی یک روش غیرتهاجمی است که ممکن است نیاز به دارو را کاهش دهد(کونز و کریگر، 2004)، باعث ارتقاء آرامش و کاهش درد شود و به تسریع فرایند درمان و کاهش علایم اختلالات روانتنی کمک کند (رامنرینسین، 1999).
فلسفه شرق ریشهی لمسدرمانی را بر پایهی اصولی میداند که از جریان انرژی جهانی شکل گرفته و انرژی ترمیمگر و حیاتبخش را در تمام موجودات زنده موجود میداند و استفاده از لمسدرمانی را تسهیل الگودهی مجدد به فرایند میدان انرژی محیط اطراف بیان میکند. درمانگران با بهره گرفتن از لمسدرمانی میتوانند زمانی که به علت کمبود، انسداد یا نابرابری در جریان انرژی فرد گسیختگی و نوسان وجود دارد، جریان انرژی ترمیمگر وی را تسهیل نمایند (تامسون و همکاران، 2002).
درمانگر برای اجرای لمسدرمانی باید دانش کافی در مورد دو اصل اساسی این روش که عبارتند از: 1- شفابخشی یک استعداد ذاتی در همهی موجودات زنده است 2- و یک اصل نظمدهی در طبیعت وجود دارد که یک نیروی ذاتی برای ایجاد تعادل مجدد در موجودات دیگر است، داشته باشد. اصل نظمدهی به طور ضمنی در فرایند بهبود زخمها و جراحات قابل مشاهده است(مازیلو و گرانوویس، 2011).
به طور کلی لمس درمانی یک تجربه درمانی است که در آن بدن انسان به عنوان یک میدان انرژی فرض میشود که دارای یک الگو و سازمان ذاتی است و به وجود آمدن بینظمی و نوسان در این میدان باعث اختلال و بیماری میشود. همچنین، در این درمان بدن انسان و محیط اطرافش سیستمهای بازی در نظر گرفته میشوند که ذاتاً در حال تبادل انرژی با یکدیگر هستند. گسستگی و نوساناتی که در میدان انرژی درمانجو بر اثر بیماری بوجود آمده توسط درمانگر تشخیص داده میشود. درمانگر پس از تشخیص نقطهای که دچار عدم تعادل و نوسان است از دستها به عنوان ابزاری برای درمان استفاده میکند و با حرکت دادن دستها در نزدیک بدن بیمار اقدام به ایجاد تعادل و تسهیل جریان انرژی در درمانجو کرده و به فرایند بهبودی و رفع اختلال وی کمک میکند (فرانکلین ، 2003). در شکل 2-1 فرایند تبادل انرژی بین درمانگر و درمانجو قابل مشاهده است.

شکل 2-1 تبادل انرژی بین درمانگر و درمانجو

جونز و کرافورد (2003) فواید بالینی بسیار معتبری را برای لمسدرمانی مورد بررسی قرار دادند و به این نتیجه رسیدند که بیشترین موارد تأثیر لمسدرمانی به ترتیب در ایجاد پاسخ سریع آرامش (که به مدت 4-2 دقیقه پس از شروع لمسدرمانی ایجاد میشود) و بهبود و برطرف نمودن درد است. نیوشان (2003) نیز در یک پژوهش گسترده به بررسی کاربردها و فواید لمسدرمانی پرداخت. وی پس از جمعآوری و تجزیه و تحلیل اطلاعات بهدست آمده از تحقیقات متعددی که در زمینهی لمسدرمانی انجام شده بود، به این نتیجه رسید که لمسدرمانی وقتی در یک بافت درمانی به کار گرفته شود، موجب ارتقاء راحتی، آرامش و بهزیستی بیماران میشود.
لمسدرمانی در حوزه های گوناگون درمانی از قبیل؛ کاهش اضطراب، خستکی، آسم، بیخوابی، تسکین دردهای حاد و مزمن، ترمیم زخمها و عفونتها، دردهای عضلانی، شکمی، استخوانی، سردرد، کمردرد و دردهای ناشی از سوختگی به کار رفته است (جونز وکرافورد، 2003). همچنین بر اساس بسیاری از پژوهشها، تأثیر لمسدرمانی دربهبود درد بیماران مبتلا به استئوآرتریتزانو(گوردون و همکاران، 1998) ، درد بعد از عمل جراحی (مککورمک، 2009)، درد ناشی از بیماری فیبرومیالژیا، درد کولیکی شیرخواران و درد بعد از سزارین(عاقبتی و همکاران، 1386) مورد تأیید قرار گرفته است. علاوه بر موارد ذکر شده در بالا، لمسدرمانی باعث کاهش اضطراب، فشارروانی و بهبود بیشفعالی کودکان با آرتریت و فیبرومیالژیا نیز میشود (هانلی، 2008).
2-6-1 مبانی نظری لمس درمانی
یکی از اصول اساسی در حوزهی مبانی نظری لمس درمانی این است که همهی موجودات زنده میدانهایی از انرژی هستند که جزئی از یک میدان انرژی بزرگتر محسوب میشوند. این میدانهای انرژی در حال تعامل با یکدیگر هستند. هدف لمسدرمانگران استفاده از تعامل مستقیم جهت الگودهی یا تعادل مجدد انرژی در میدان انرژی فردی است که در حال درمان وی هستند (مازیلو و گرانوویس، 2011). در واقع میتوان گفت لمسدرمانی حاصل ترکیب فلسفهی شرق، علم انسانی وحدتنگر راجرز و مفاهیم کشف شده در حوزهی فیزیک کوانتوم است. همچنین بسیاری از درمانگران، پژوهشگران و طرفداران لمسدرمانی معتقدند، فیزیک نوین و علم انسانی وحدتنگر راجرز پایه و اساس نظری لمسدرمانی را تشکیل میدهد.
2-6-1-1 فیزیک نوین
طبق قانون انیشتین که انرژی برابر مجذور سرعت در جرم است، انرژی در همه جا و همه چیز وجود دارد. انرژی نه تنها فیزیکی نیست بلکه طیف وسیعی از عاطفه، احساس، تصور و شاید آرزو را شامل میشود. انرژی به اندازهای در همه جا وجود دارد که بشر نسبت به اشکال سحرآمیز آن که در یک چشم بر هم زدن میتواند به چیزهای دیگری تغییر و تحول یابد، بی تفاوت شده است (جوکار، 1388).
دانشمندان پس از شناخت میدان انرژی در پی اندازهگیری تغییرات ایجاد شده در این میدانها برآمدند. از این رو دستگاهی به نام SQUID اختراع کردند (شکل 2-2) که دارای یک ردیاب با حساسیت بسیار بالابوده و قادر است ضعیفترین میدانهای مغناطیسی انسان را که «میدان فراخوانده » نامیده میشوند، اندازهگیری کند. این میدانها به هنگام پاسخگویی به یک محرک بیرونی مانند صدا یا تصویر دیداری در فضای پیرامون تولید میشوند (آسکمن ، 2000).

شکل 2-2 دستگاه SQUID
راویتز (1959) نشان داد که میدان انرژی انسان با وضعیت ذهنی و روانی او کم و زیاد میشود. وی پیشنهاد کرد که این میدان با فرایند تفکر همراه است و همچنین تنوع میدان تفکر موجب علایم روان- تنی میگردد. بیکر (1979) یک میدان انرژی پیچیده در انسان طرحریزی کرد که به شکل بدن و سیستم اعصاب مرکزی بود. وی دریافت که شکل و قدرت این میدان با تغییرات فیزیولوژیک و روانی تغییر میکند و همچنین ذراتی از میان این میدان میگذرد که هم اندازه الکترونها میباشند. اینوشین از سال 1950 تحقیقات وسیعی را در خصوص میدان انرژی انجام داد و با بهره گرفتن از نتایج این تحقیقات پیشنهاد کرد که یک میدان انرژی مرکب از یونها و الکترونهای آزاد به نام بیوپلاسمیک وجود دارد، از آنجا که این حالت از چهار وضعیت مواد جامد، مایع، گاز و پلاسما خارج میشود؛ پیشنهاد کرد که انرژی بیوپلاسمیک وضعیت پنجم مواد است. مشاهدات وی نشان داد که ذرات بیوپلاسمیک به صورت مداوم توسط فرایندهای شیمیایی در سلولها تغییر میکنند و دائماً در حال حرکت هستند. تعادل بین ذرات مثبت و منفی بیوپلاسما نسبتاً ثابت است و اگر جا به جایی شدیدی در این تعادل روی دهد، سلامت موجود زنده تحت تأثیر قرار خواهد گرفت. وی دریافت که علیرغم ثبات طبیعی بیوپلاسما مقدار معینی از این انرژی به فضا ساطع میشود. ذرات بیوپلاسما که از موجود زنده به اطراف منتشر میشوند، قابل اندازهگیری هستند (برنان، 1998؛ به نقل از مستوفی، 1386).

شکل 2-3 امواج ثبت شده دست درمانگر قبل و در خلال لمسدرمانی (زیمرمن، 1990)
زیمرمن (1990) میدانهای مغناطیسی یک لمسدرمانگر و بیمار را با دستگاه SQUID مورد بررسی قرار داد. شکل2-3 امواج ثبت شده دست درمانگر را قبل و در خلال لمسدرمانی نشان میدهد. ابتدا درمانگر دستهای خود را نزدیک بدن بیمار قرار داد و خط پایه میدان مغناطیسی وی ثبت شد، سپس درمانگر در حالت تمرکز و درمان قرار گرفت و شروع به لمسدرمانی کرد. در این وضعیت SQUID به طور ناگهانی یک میدان مغناطیسی زیستی را که از دستهای درمانگر ساطع میشد، ثبت کرد. این میدان بسیار قویتر از درجهبندی دستگاه SQUID برای سنجش یک میدان مغناطیسی بود. زیمرمن گزارش کرده است که این میدان قویترین میدان مغناطیسی بوده که در طول سالهای مطالعه بر روی میدانهای مغناطیسی با SQUID ثبت کرده است. فراوانی نوسانها در لمسدرمانی متغیر است و دامنه 3/. تا 30 هرتز را شامل میشود. در حالی که بالاترین فعالیت ثبت شده در حالت طبیعی در دامنه 8-7 هرتز قرار دارد. در بررسی زیمرمن، فرد غیر درمانگر قادر به ایجاد نوسانات در میدان مغناطیسی نبود (آسکمن، 2000).
میدان انرژی انسانی، تظاهری از انرژی جهانی است که با زندگی انسان در ارتباط است. این میدان انرژی را میتوان به عنوان بدن درخشان شرح داد که جسم را احاطه نموده و در آن نفوذ کرده است. این حوزهی انرژی مشخصاً پرتوهایی از خود بیرون میدهد که معمولاً «اورا » نامیده میشود. اورای انسانی یا میدان انرژی انسان آن قسمت از میدان انرژی جهانی است که همراه با انسان است. محققین و درمانگران معتقدند که اورا دارای چندین لایه است که در هم نفوذ کرده و همدیگر را احاطه نمودهاند. نظامهای مختلف اورا را به لایههایی تقسیم کرده و آنها را بر اساس؛ محل، رنگ، شفافیت، شکل، تراکم و عملکردشان نشان میدهند(اوماسنا و همکاران، 2002). لایه های مختلف اورا با هم متفاوت بوده و هر کدام عملکرد خاصی دارند. هر یک از لایه های اورا با یک چاکرا مشترک است برای نمونه، اولین لایه با اولین چاکرا، دومین لایه با دومین چاکرا و … مشترک میباشد (میهن، 1998). در ادامهی این قسمت چاکراها و لایه های میدان زیستی یا لایه های مربوط به «اورا» را که از مفاهیم مهم و اساسی لمس درمانی است بیان میشوند.
2-6-1-2 چاکراها
ریشهی چاکراها به سنن شفا بخشی هزاران سال پیش بر میگردد. لغت چاکرا در زبان لاتین به معنی چرخش یا گرداب است و به هفت مرکز انرژی در خط میانی بدن از فرق سر تا دنبالچه اشاره دارد. شکل 2-4 جایگاه چاکراهای هفتگانه را بر روی بدن نشان میدهد. هر یک از چاکراها بسته به موقعیتشان دارای عملکرد مختص به خود هستند، در ادامه هر یک از چاکراها و عملکرد مربوط به آن را به طور مجزا مورد بررسی قرار می دهیم:
1- چاکرای تاجی؛ با شعور برتر، دانایی و تلفیق ساختار معنوی و فیزیکی فرد ارتباط دارد.
2- چاکرای پیشانی؛ به عشق عرفانی و ماورایی مربوط میشود. این عشق ورای محدوده عشق بشری بوده و تمام حیات را در بر میگیرد.
3- چاکرای گلو؛ به ارادهی برتر مربوط میشود و با مشیت الهی رابطه عمیق دارد. این چاکرا به قدرت بیان، گفتن ناگفتهها و قبول مسؤولیت اعمال مربوط میشود.
4- چاکرای قلب؛ تأمین کننده انرژی عشق و مهرورزی به بشریت است.
5- چاکرای شبکه خورشیدی؛ با حیات ذهنی و اندیشه سروکار دارد.
6- چاکرای خاجی؛ به خصوصیات عاطفی انسان مربوط میشود و ابراز عواطف و احساسات فرد را تحت کنترل دارد.
7- چاکرای ریشه؛ با وظایف و حواس فیزیکی مانند، احساس رنج، لذت و … ارتباط دارد.

شکل 2- 4 جایگاه چاکراهای اصلی روی بدن انسان
هر یک از چاکراهای ذکر شده با حوزهی انرژی کیهانی در ارتباط هستند. هنگامی که چاکراها به درستی عمل میکنند، همه باز بوده و در جهت عقربههای ساعت میچرخند تا بدین وسیله انرژیهای خاص مورد نیاز را از حوزهی انرژی کیهانی جذب نمایند. از آنجا که هر چاکرا وظیفهی خاصی را بر عهده دارد و با کارکردهای جسمانی و روانی خاصی در ارتباط است، با تعیین وضعیت چاکراها میتوان نیازها و مشکلات احتمالی روانی و جسمانی بیمار را تشخیص داد. هفت چاکرای اصلی در تشخیص وضعیت روانی بیمار مورد استفاده قرار میگیرند. این چاکراها به مراکز ذهنی، اراده و عواطف تقسیم میشوند. برای حصول سلامت باید هر سه دستهی چاکراها یعنی مراکز مربوط به استدلال، اشتیاق و عاطفه باز و هماهنگ باشند(جوکار، 1388). در جدول 2-8 چاکراهای اصلی و عملکرد روانی مربوط به آنها آورده شده است.
جدول 2-8 چاکراهای اصلی و عملکرد روانی آنها
مراکز چاکرا چاکراهای مربوطه عملکرد روانی آنها

ذهنی چاکرای تاجی
چاکرای پیشانی ترکیب نیروی حیات با شخصیت انسان و ویژگیهای معنوی آدمی.
قابلیت تصویرسازی و درک مفاهیم ذهنی

احساسات چاکرای گلو
چاکرای قلب
چاکرای شبکه خورشیدی
دریافت و انطباق.
عواطف قلبی عاشقانه نسبت به بشریت، گشایش قلبی در برابر حیات.
لذتهای عمیق، خرد معنوی، و آگاهی از حیات جهانشمول.
اراده چاکرای خاجی
چاکرای دنبالچهای کمیت قدرت جنسی
کمیت قدرت جسمی، تمایل به زیستن
چاکراها امکان دستیابی به آگاهی جسمانی و روانشناختی عمیقتر، از فردی را که ممکن است در مقابل دیگر روش های تشخیصی مستقیم مقاومت کند، فراهم میآورد. کاهش عملکرد چاکراها، تأثیرات عمیقی را بر سلامت جسمانی و روانی فرد بر جا میگذارند. به نظر میرسد چاکراها مانند یک ایستگاه انتقال انرژی عمل میکنند، این ایستگاهها اجازه میدهند تا انرژی حیاتی از منبع نامحدود انرژی در جهان به درون بدن فرد جریان یابد و در سرتاسر بدن پخش شود و در صورت زیاد بودن نیروی حیاتی مقدار اضافی آن را از بدن خارج میکنند. لایه های مختلف میدان زیستی که در ادامهی این بخش به بیان آنها خواهیم پرداخت هر کدام عمل خاصی را انجام میدهد و با یک چاکرا مشترک است (استفن و همکاران، 2007).
2-6-1-3 لایه های میدان زیستی
متون و نوشته های بسیاری اعم از قدیمی و جدید، لایه های متفاوتی از میدانهای انرژی را توصیف کردهاند که بدن انسان را احاطه کرده و در سرتاسر آن جریان دارد (کرامر، 2002). هر چند متون بسیاری مطرح میکنند که احتمالاً هفت لایه در میدان انرژی وجود دارد، اما کونز (1985) توصیفی چهار لایهای را بیان میکند که بینش و بصیرت بیشتری را درباره کارکرد لایه های انرژی و کاربردهای درمانی آنها ارائه میکند. این لایه ها ارتباط مستقیمی با شفا بخشی و درمان دارد (کونز و پیپر ، 1985؛ به نقل از کرامر، 2002) و عبارتند از:
1- لایه حیاتی؛ که لایه «اتریک» هم نامیده میشود. نزدیکترین لایه به بدن جسمانی است و با بعد هیجانی و اعمال و احساسات طبیعی مانند درد و لذت همراه است. این لایه حدوداً 5 سانتیمتر از بدن فاصله دارد و لایهای است که بیشترین ارتباط را با شفابخشی و تعادل انرژی دارد. این لایه همچنین، با اعمال خود به خودی بدن در ارتباط بوده و اختلال یا انسداد در این لایه میتواند منجر به ایجاد علایم بیماری جسمانی گردد.
2- لایه «عاطفی» یا «هیجانی»؛ فراتر از لایه اتریک قرار دارد و با جنبههای احساسی و عاطفی انسان در ارتباط است. این لایه دارای حرکت مداوم است و در فاصله 5/2 تا 5/7 سانتیمتری بدن قرار دارد. اختلال در این لایه با عواطف محدود و اختلالاتی مانند افسردگی و ناامیدی در ارتباط است.
3- لایه عقلانی؛ با فرایند تفکر، تعقل و تصورات بینایی در ارتباط است و نسبت به دو لایه قبل فاصله بیشتری از بدن دارد. این لایه مربوط به ساختار عقاید فرد است و اغلب در متون قدیمی لایه «علّی» نامیده میشده است. اختلال در این لایه به صورت الگوی تفکر معیوب و تردید نسبت به خود ظاهر میشود.
4- لایه شهودی؛ چهارمین لایه و دورترین لایه از سطح بدن است، و با بعد معنوی و روحانی در ارتباط میباشد. این لایه همراه با چاکرای قلب هماهنگ است و اختلال در آن به صورت بیهدفی یا احساس ناامیدی در زندگی فرد تجربه میشود (کرامر ، 2002). در شکل 2-5 لایه های انرژی اطراف بدن انسان قابل مشاهده است.

شکل 2-5 لایه های انرژی اطراف بدن انسان

2-6-1-4 علم انسانی وحدتنگر
بسیاری از پژوهشگران، درمانگران و حامیان حوزه لمسدرمانی معتقدند که علم انسانی وحدتنگر راجرز پایهای نظری برای تبادل و انتقال انرژی (به عنوان یکی از اصول مهم لمسدرمانی) فراهم کرد. بررسی انتقادی این ادعا مستلزم بازبینی مفاهیم به کار برده شده توسط راجرز مانند «میدان»، «انرژی» و «الگو» است که به عنوان زبان و اساس لمسدرمانی به کار برده میشود. باید خاطرنشان کرد که این پایه های نظری راجرز از نظر مفهومی متفاوت از آن چیزی است که ابتدا بوسیلهی کریگر و کونز (1979) پیشنهاد گردید و همچنین متفاوت از چارچوب نظری ارائه شده بوسیله وبر (1990) در مورد میدانهای انرژی است (اوماسنا و همکاران، 2002).
راجرز در دهه 1970 الگوی پرستاری خود را بیان کرد. وی از نظریات دانشمندانی چون نورتوف (1935)، پولانی (1958)، لوین (1964)، بوهم و وبر( 1980) و پاردین (1961) بهره گرفت. بوهم و وبر (1980) معتقد بودند که جهان جریانی از انرژی است که همه مواد را احاطه کرده است و همه چیز بواسطه این انرژی با هم در ارتباط است. بدن انسان نیز جزئی از این نظام انرژی است و همه موجودات زنده با انرژی و شعور برتر هستی در ارتباط هستند و این باعث زنده ماندن آنها میشود. راجرز به استناد ترکیبی از مجموعه دیدگاه های مطرح در علوم؛ نجوم، فیزیک، زیستشناسی، روانشناسی، جامعهشناسی و انسانشناسی عقیده داشت انسانها را نباید به عنوان مجموعهای از نظامها یا اجزای جدا از هم در نظر گرفت، بلکه باید آنها را به منزله میدانهای واحدی از انرژی در نظر گرفت که با محیط خود تعامل دارند. این دیدگاه با باورهای سنتی که تا قبل از ظهور پزشکی مدرن در مورد سلامت و سیستمهای سلامتی رواج داشتند وجوه مشترکی دارد. باورهایی که تأثیر آنها باعث شد، روش های ارائه شده برای درمان در میان بومیان آمریکای شمالی، اهالی دریای مدیترانه و حتی بسیاری از ساکنان فعلی آسیا، بر کلنگری و غیر قابل تجزیه بودن انسانها به اجزاء و قسمتهای مختلف تأکید داشته باشد. بر اساس این نظریه مشکلات جسمانی و روانی که معمولاً در آن طیف گسترده و متنوعی از مشکلات از جمله؛ ضعف، گیجی، آشفتگی و بیحالی و حتی بسیاری دیگر از مشکلات مرتبط با سلامتی قرار میگیرند، در اثر عدم تعادل انرژی ایجاد میشوند (اگلتون و کالمرز ، 2000، به نقل از آدامز و رایت، 2001). به اعتقاد راجرز انسان از میدانی از انرژی تشکیل شده، میدانی که بسیار بزرگتر از بدن ما است، این میدان شکل خاصی دارد و محیط روی آن اثر میگذارد. راجرز بیان میکند که بهتر است بگوییم میدانی از انرژی اطراف ما وجود ندارد، بلکه ما خود تودهای از انرژی هستیم. به نظر راجرز، انسان فقط متشکل از مجموعه سیستمهای فیزیولوژیک، روانی و اجتماعی نیست، بلکه انسانها سیستمهای پویایی از انرژی هستند که خود از میدانهای وسیعتر محیط اطراف به شمار میروند. میدان واحد انسانی عبارت است از؛ میدان انرژی غیر قابل تغییر، غیر قابل تقسیم و چند بعدی که از طریق الگوها و ویژگیهایی که مختص کلیت فرد هستند، شناخته میشود و از روی اجزاء قابل پیشبینی نیست. میدان انرژی انسان جزئی از میدان انرژی محیط وی و در واقع مکمل آن است و اثر تشدید کننده بر همدیگر دارند که درمانگران هنگام رسیدگی به مشکلات و نیازهای درمان جویان باید به آنها توجه داشته باشند (به نقل از مستوفی، 1386).
میدانهای انرژی انسانی باعث بروز ویژگیهای متمایز کنندهای میشوند که راجرز آنها را «الگو » نامید. انرژی انسان با الگو میتواند از انرژی محیط تشخیص داده شود. الگوها مستقیماً قابل مشاهده نیستند، ولی از خود تظاهراتی دارند که ممکن است به شکل یک حسدرونی یا به صورت پاسخهای تخیلی یا عملی بروز کند. میدانهای انرژی خصوصیتی از خود نشان می دهند که راجرز آن را «همه بعدی» مینامد. بدن در سه بعد سیر میکند که ابعاد دیگر روی آن اثر میگذارد ولی دنیای سه بعدی در درک مفهوم زمان قاصر است. راجرز واژه «همه بعدی نگری» را برای توضیح واقعیت بدون محدودیت زمان و مکان ابداع کرد. به عقیده راجرز، جهان سه بعدی نمیتواند توصیف مناسبی از موجودات انسانی ارائه دهد. او پس از پذیرش جنبههای فراطبیعی به این نتیجه رسید که باید میدانهای انرژی انسانی به عنوان موجوداتی که با بهره گرفتن از شیوه ها و ابعادی نسبتاً ناشناخته در تعامل با دیگران به سر میبرند، نگریست. علاوه بر موارد ذکر شده، میدانها پویا در نظر گرفته میشوند، این ویژگی اضافی میدان بوسیله اصطلاح «انرژی» معرفی و مشخص میگردد. ماهیت این انرژی بوسیله راجرز با بهره گرفتن از « اصول همودینامیک » توصیف شده است. به اعتقاد راجرز با بهره گرفتن از اصول همودینامیک، میتوان ارتباط بین انسان و سایر میدانهای انرژی را توصیف نمود. اولین اصل از این اصول، «اتحاد » نام دارد که به وجود تعامل دائمی در میان میدانهای انرژی انسانی و میدانهای انرژی محیطی اشاره دارد. دومین اصل، اصل «مارپیچی » است که نحوه وقوع تغییرات انسانی و محیطی را توصیف میکند. راجرز شاید تا اندازهای خوشبینانه اعتقاد داشت که این تغییرات غالباً در جهت نوآوری مستمر و افزایش پیچیدگی به وقوع میپیوندد. بر اساس آخرین اصل از اصول راجرز که «رزونانی » خوانده میشود، میدانهای انرژی انسانی میل به تغییر دارند و با گذشت زمان بواسطه اثر این تغییرات، الگوهایی از امواج با فرکانس بالاتر پدیدار میشود. به عنوان نمونه از این تمایل انسانی میتوان به فعالیت بیش از حد کودکان اشاره کرد که باعث میشود دوره های خواب و بیداری آنها فرکانس محدودی داشته باشد. البته این وضعیت با گذشت زمان به تدریج جای خود را به امواج با فرکانس بالاتر میدهد. به گونهای که دیده میشود سالمندان فرکانسهای بالاتری از خواب و بیداری را تجربه میکنند (اوماسنا و همکاران، 2002).
بر اساس نظر راجرز درمان وقتی انجام میشود که تعامل همزمان روانی بین فرد و محیط صورت گیرد. این تعامل وقتی ایجاد میشود که یکی از این دو میدان به صورت فعال برای تغییر دیگری تلاش نماید. پژوهشها نشان دادهاند که درمانگران میتوانند با میدانهای انرژی، حتی بدون تماس مستقیم پوستی، تعامل داشته باشند. یافتههای موجود نشان میدهد که فرد و محیط دارای میدانهای انرژی هستند که در تعامل مداوم با یکدیگر میباشد. هر میدان انسانی یک میدان محیطی مربوط به خود دارد و درمانگر میتواند بوسیله گذاشتن دستهایش به صورت تماس جسمی یا بدون تماس، در فرایند روانی این تعامل شرکت نماید. انسان به عنوان یک موجودیت کلی با محیط در تعامل است، این فرایند تعامل بوسیله تعویض مداوم امواج انعکاسی میدان انرژی با یکدیگر صورت میگیرد. نتیجه این تغییر و تحول در انرژی میتواند به صورت تکامل، خلاقیت، تغییر در رفتار و کسب رفتار جدید نشان داده شود (میلر، 1979؛ به نقل از مستوفی، 1386).
2-6-1-5 نظریه وبر
وبر (1990) یک چارچوب نظری گسترده و عام را در مورد میدان انرژی پیشنهاد کرد که نتیجه ترکیب باورها و افکار فلسفی شرق و غرب بود و از طریق اشاره به نوشته های گویندا، فیثاغورث، افلاطون و اسپینوزا توضیح داده شده است ( به نقل از میهن، 1998). در این چارچوب نظری جهان به عنوان یک جریان متحد انرژی دیده میشود که همه مواد،آگاهیها و رویدادها در تعامل با یکدیگر هستند. بدن و جسم انسان به عنوان تجلی یک نظام انرژی اساسی و زیرین متصور میگردد که دارای سطوح متفاوت و متعددی است و به عنوان بخشی از یک ماده جسمانی و فیزیکی در نظر گرفته میشود. اساساً انرژی حول و حوش جهان یک انرژی شفابخش و روحانی ناب، متشکل از هوش، درک، ترتیب و دلسوزی و شفقت است که قابل ارتقاء و افزایش به تمام نظامهای زندگی میباشد. در هشیاری کامل، سه مفهوم کلیدی وجود دارد؛ قصد، شفقت و دلسوزی و عدم وابستگی. وبر معتقد است که در یک جهان مرتب و منظم، وقتی قصد و نیتی آگاهانه برای کمک یا شفابخشی با شفقت و دلسوزی هدایت میشود، تأثیر شفابخشی قدرتمندی دارد. این در حالی است که قصد و نیت همدلانه و شفقتآمیز اجرا کنندهی لمسدرمانی موجب تسهیل و تسریع جریان شفابخشی میشود. در زمان اجرای لمسدرمانی نباید تعلق و دلبستگی شخصی به بیمار یا نگرانی در مورد نتایج خاص درمان وجود داشته باشد (میهن، 1998).

2-6-2 نقش انرژی در لمسدرمانی
درمانهای مبتنی بر انرژی پیشینه تاریخی طولانی در فرهنگهای مختلف بویژه در فرهنگهای شرقی دارند و در حال حاضر در کشورهای غربی نیز پژوهشهای زیادی در مورد این روش های درمانی صورت میگیرد. انرژی میتواند به دو نوع تقسیم شود؛ انرژی واقعی (محسوس) و انرژی فرضی (نامحسوس). طول موج و فرکانس انرژی واقعی قابل اندازهگیری است. همچنین در انرژی مغناطیسی و ارتعاشات مکانیکی که از انرژیهای واقعی محسوب میشوند، صدا و دامنهی امواج قابل مشاهده است. در مقابل در درمانهای مبتنی بر میدانهای انرژی نامحسوس، تشخیص انرژی مشکلتر است. میدان زیستی، انرژی حیاتی، انرژی نافذ و میدان شفابخشیجهانی اصطلاحات نسبتاً جدیدی هستند که برای توصیف مفاهیم قدیمی که بیانگر این موضوع بودند که، انسان فقط جسم نیست، بلکه از خود نوعی انرژی منتشر میکند و تحت تأثیر آن قرار میگیرد بهکار میرود(مازیلو و گرانوویس، 2011). در درمانهای مبتنی بر انرژی عقیده بر این است که که بیماری و اختلال از انسداد، کمبود (نقصان) یا عدم تعادل (داشتن نوسان) این انرژی در سراسر بدن ناشی میشود. درمانها زیادی مبتنی بر انرژی میدان زیستی هستند که از جملهی آنها میتوان به طبفشاری، مغناطیس درمانی، ریکی و لمسدرمانی اشاره کرد. با وجودی که این درمانها با یکدیگر تفاوتهایی دارند ولی همهی آنها شامل انتقال انرژی به درمانجو میباشند (لسکوویتز ، 2003). در لمسدرمانی فرض براین است که درمانجو یک میدان انرژی است که در کنار دیگر میدانهای انرژی و در میدان کلی انرژی جهانی قرار دارد و با میدانهای اطراف خود در حال تبادل انرژی بوده و از طریق چاکراها از میدان انرژی جهانی تأثیر میپذیرد و کمبود یا مازاد انرژی خود را جبران میکند. بر اساس لمسدرمانی اختلال یا بیماری نتیجه به هم خوردن تعادل و ایجاد نوسان در میدان انرژی فرد درمانجو است، به گونهای که تبادل انرژی او با میدانهای انرژی اطراف و میدان انرژی جهانی به صورت مطلوبی انجام نمیگیرد. درمانگر از طریق تبادل انرژی با فرد درمانجو سعی میکند تا در میدان انرژی وی تعادل برقرار کند و فرایند بهبودی و درمان وی را سرعت بخشد(فرانکلین، 2003).
2-6-3 مراحل اجرای لمسدرمانی
لمسدرمانی هنر متکی بودن بر دستها است و در آن درمانگر طی تمرکز عمیق فکری سعی میکند تا بر فرایند بهبودی درمانجو تأثیر گذارد. به عبارت دیگر لمسدرمانی توزیع و انتقال انرژی از درمانگر به درمانجو است که با هدف و نیت کمک، در جهت پیشبرد سلامتی وی انجام میگیرد. در مقالات گوناگونی که در زمینهی لمسدرمانی وجود دارد مراحل مختلفی شامل 4، 5، یا 6 مرحله برای آن ذکر شده است. اما این نکته قابل ذکر است که منظور از ذکر مراحل برای لمسدرمانی تسریع در امر یادگیری است و در عمل نمیتوان این مرزبندی را بین مراحل مشاهده کرد( آدامز و رایت، 2001). برای توضیح و فهم بهتر مراحل اجرای لمس درمانی میتوان چهار مرحلهی ذیل را نام برد:
الف- مرحله اول: تمرکز
در این مرحله درمانگر ذهن، جسم و هیجانات خود را در یک وضعیت آرام و متمرکز بر هشیاری قرار میدهد و سعی میکند یک حالت آرامش عمیق را از طریق انتقال آگاهی از بیرون به یک کانون درونی، در خود ایجاد کند. در مرحله تمرکز درمانگر خود و بیمار را به عنوان یک کل واحد ادراک میکند و با انرژی شفابخشی جهانی هماهنگ میشود تا ابزاری برای شفابخشی و درمان گردد (مازیلو و گرانوویس، 2011). جهت دستیابی به تمرکز، تمریناتی قید شده که درمانگر با تکرار آنها میتواند زودتر به تمرکز دست یابد. به طور کلی، در این مرحله درمانگر از لحاظ جسمی و روانی آرام میشود و هشیارانه بر روی نیت شفابخشی متمرکز میگردد (روسا و همکاران، 1998، به نقل از کونز و کریگر، 2004).
ب- مرحله دوم: سنجش و ارزیابی
در این مرحله درمانگر با ذهنی باز و متمرکز به سنجش و ارزیابی میدانهای انرژی میپردازد. درمانگر دستها را در فاصله 15 تا 20 سانتیمتری بدن مراجع نگه میدارد و از سر تا پای مراجع را بررسی میکند. باید توجه داشت که درمانگر میدان انرژی فرد را بر هم نمیزند (کارسون و آرنولد ، 1996؛ به نقل از مستوفی، 1386). همچنین، درمانگر به ارزیابی و تشخیص علایم و نشانه های حسی میپردازد. این نشانه ها فوقالعاده دقیق هستند و معمولاً به صورت گرما، سرما، سفتی، سنگینی و سوزش یا تهی بودن احساس میشوند. نواحی دارای گرفتگی یا عدم تعادل اغلب و نه همیشه مرتبط با نواحی بیماری در بدن درمانجو است. ارزیابی اولیه بسیار سریع انجام میشود و حدولاً 30 ثانیه طول میکشد، اما ارزیابی همچنان در طول مداخله ادامه مییابد (میهن، 1998).
سنجش به منظور تشخیص تفاوتها و نوسانات میدانهای انرژی صورت میگیرد. درمانگران برای توصیف حالت تعادل در میدانهای انرژی از واژههایی مانند ملایم، ریتمیک، هموار و گرم استفاده میکنند و عدم تعادل در این میدانها را اغلب به صورت گرما، سرما، درد، مورمورشدن، خالی بودن، سنگینی و فشار گزارش میکنند. کریگر (1993) برای وجود عدم تعادل حالتهای زیر را ذکر کرد:
– تفاوت در درجه حرارت مانند احساس گرما یا سرما
– احساس فشار یا جریان انرژی
– احساس تغییر یا عدم وجود ریتم گذشته در میدان انرژی
– شوکهای الکتریکی خفیف (به نقل از آدامز و رایت، 2001).
پ- مرحله سوم: درمان
در این مرحله چنانچه درمانگر در جریان انرژی درمانجو انسداد، اختلال، تهی بودن و عدم تعادل را احساس کند، در جهت هدایت میدان انرژی و رهایی از اختلال و ایجاد تعادل تلاش میکند. هدف از این مرحله به جریان درآوردن انرژی مسدود شده و برگرداندن تعادل نواحی دارای عدم تعادل و ایجاد جریان آرام، متقارن، باز و گشوده در جریان انرژی است. درمانگر به این کار ادامه میدهد تا جایی که احساس کند کیفیت جریان انرژی تغییر کرده است. در این مرحله لمسدرمانی موجب آرامش بیشتر، تنفس عمیقتر، کاهش تنش عضلانی و اضطراب درمانجو میشود. طول مدت درمان و مداخله، به سن بیمار و نیازهای او وابسته میباشد. این مدت از 1 تا 2 دقیقه برای نابالغها و نوزادان کوچک و 5 تا 10 دقیقه برای بزرگسالان متغیر است. در بسیاری از درمانهای مؤثر و کارآمد، مدت زمان 5 دقیقهای به کار برده شده است (مازیلو و گرانوویس، 2011). کونز (1999) نیز پیشنهاد کرده که عموماً مدت زمان بیش از 5 تا 7 دقیقه برای درمان نیاز نیست. بیماران بستری شده معمولاً روزانه یک تا دو بار مداخله دریافت میکنند ( به نقل از میهن، 1998).
ث- مرحله چهارم: ارزیابی
در این مرحله درمانگر از قضاوت حرفهای و شهودی خود برای ارزیابی مجدد میدانها و
گرفتن بازخورد از بیمار برای تعیین زمان اتمام جلسه درمان استفاده میکند. در مورد چگونگی تشخیص زمان اتمام کار داسی (1995) معتقد است، چنانچه پوست بیمار گرم و تنفس وی عمیق شد و از لحاظ جسمی و روانی نیز آرام گرفت، میتوان به کار مداخله پایان داد، ضمناً باید توجه داشت که به سالمندان و کودکان نباید زیاد انرژی وارد کرد (کونز و کریگر، 2004).
کریگر (1978) چهار تغییر عمده را در اثر لمسدرمانی گزارش کرده است که عبارتند از:
– حالت آرامش (که به سرعت برای بیمار ایجاد میگردد)
– کاهش قابل ملاحظه درد
– تسهیل فرایند درمان و بهبودی
– و تسکین و ایجاد آرامش در بیماران روان- تنی.
تغییر جریان انرژی و برقراری تعادل در میدانهای انرژی در لمسدرمانی کاملاً انتزاعی و ذهنی است و از طریق مشاهده مستقیم قابل رویت نمیباشد. در لمسدرمانی فکر باید کاملاً بر فرایند شفابخشی و درمان متمرکز گردد و هیچ فکر دیگری نباید وارد ذهن شود. کسب این مهارت نیازمند تمرینات زیادی است. قبل از شروع درمان، درمانگر باید بر خود متمرکز شود تا بتواند چاکراها را باز کند. همچنین باید میدانهای انرژی بیمار را بررسی نماید و سپس چاکراهای مربوطه نیز مورد بررسی قرار گیرد. برای این کار درمانجو باید کفش و جواهرات خود را خارج نماید (زیرا ممکن است این وسایل در میدان انرژی او تأثیر بگذارد و آن را مختل کند) و روی تخت دراز بکشد. برای لمسدرمانی میتوان از تماس مستقیم بدن استفاده کرد، ولی فضای بالای سطح بدن اغلب ترجیح داده میشود، زیرا فشردگی آن کمتر است و بینظمی و اختلال در این فضا به آسانی قابل احساس است. در هنگام وجود درد یا هر مشکل دیگر در بدن، درمانگر در میدان انرژی اطراف درمانجو احساس سوزش، فشار یا داغی میکند (مکرا ، 1979).
2-7 مروری بر پژوهشهای مرتبط با موضوع پژوهش
اولین پژوهشها در زمینه لمسدرمانی در اوایل دهه 1960 توسط برناد گراد ، بیوشیمیدان کانادایی صورت گرفت. گراد، علاقمند بود که تأثیر نیروی انرژی انسان را بر روی حیوانات و گیاهان مورد بررسی قرار دهد. گراد در اولین مطالعه خود 300 موش را انتخاب کرد و با روش خاصی بر روی پوست آنها داغ گذاشت، سپس آنها را به سه گروه 100 تایی تقسیم کرد؛ گروه اول به عنوان گروه کنترل هیچ مداخلهی درمانی را جهت بهبود و درمان داغ ایجاد شده دریافت نکردند، گروه دوم توسط استبانی (که در زمینه لمسدرمانی تخصص داشت) تحت لمسدرمانی قرار گرفتند و گروه سوم توسط دانشجویان پزشکی که با لمسدرمانی آشنایی نداشتند با این روش مورد درمان قرار گرفتند. پس از دو هفته گروهی که استبانی به مداوای آنها میپرداخت، بهبودی بیشتری نسبت به دو گروه دیگر نشان دادند و زخمهای آنها با سرعت بیشتری خوب شد. به طوری که کمتر از 001/. احتمال داشت که این بهبود به طور تصادفی اتفاق افتاده باشد ( به نقل از مستوفی، 1386).
کریگر و همکاران (1974) حالت آرمیدگی عمیق بیماران را در طی دریافت لمسدرمانی گزارش کردند. آنها همچنین بیان کردند که درمانگر به هنگام درمان دارای امواج سریع و هماهنگ بتا میشود و هیچ حرکتی در چشمها قابل ثبت نیست. کریگر این اطلاعات را شاخصی برای تمرکز عمیق درمانگران قلمداد کرد. همچنین بررسی بر روی بیماران بیانگر وجود امواج آلفا در حالت باز بودن چشمها بود، که این حالت را به آرمیدگی عمیق بیماران نسبت دادند. نتایج این پژوهش سرآغاز دست کم 10 پژوهش دیگر درباره پاسخ آرمیدگی به لمسدرمانی و تأثیر آن بر فشار روانی و اضطراب شد، از جمله؛ هیت ، 1981؛ فیدرک ، 1984؛ کوئین ، 1984؛ پارکز ، 1985؛ راندلف ، 1984؛ اولسن و همکاران ، 1992؛ جین و تای ، 1994؛ گراد ، 1995؛ اولسن و اسنید ، 1995 و اولسن و همکاران، 1997 (به نقل از آدامز و رایت، 2001).
پژوهشگران در مطالعات گوناگونی به بررسی تأثیر لمسدرمانی در زمینه های مختلف پرداختهاند که از جملهی آنها میتوان به، کلر و بزدک، 1986؛ گوردون و همکاران ، 1998؛ میهن، 1993؛ کنیل و همکاران ، 1987؛ رایت و همکاران، 1993؛ بوسلاوسکی ، 1980؛ رایت، 1987؛ میهن و مکی ، 1990؛ بیلی ، 1995؛ و مککورمک، 2009؛ در زمینهی درد، سمینتون و لاینگ ، 1992؛ کوئین، 1989؛ لافرنیز و همکاران ، 1999؛ سامارل و همکاران ، 1998؛ اولسن و اسنید، 1995؛ هیت، 1981؛ کرامر، 1990؛ کمپر، کلی و اریکا، 2004؛ و ذولفقاری، حضرتی و سامه، 2007؛ در زمینهی اضطراب، کوهن ، 1989؛ دیکسون ، 1998؛ و کوکس و هایس ، 1997؛ در زمینهی بیماریهای مزمن، پیچ ، 1998؛ دردهای استخوان و مفصل، بوتل و همکاران ، 1988؛ در زمینهی بهزیستی روانی و فشار خون، ورث ، 1996؛ در زمینهی درمان زخمها و عفونتها؛ پاین ، 1989؛ در زمینه توانبخشی جسمانی، نیوشام ، 1989؛ در زمینهی بیماران مبتلا به ایدز (به نقل از جونز و کرافورد، 2003)، ولفسون ، 1990؛ لاسن ، 1993؛ در زمینه ارتقاء و بهبود آرامش و بهزیستی در زنان ( پس از زایمان)، جکسون ، 1981؛ افراد در آستانه مرک، براون و همکاران ، 1986؛ هیت، 1991؛ دال ، 1993؛ در زمینه بیماران مبتلا به بیخوابی، جانسن ، 1994؛ در زمینه بیماران تحت عمل جراحی، لیدوک ، 1987؛ مکرا، 1979؛ کرامر، 1990؛ و تایر ، 1990؛ در زمینه نوزادان و کودکان بستری در بیمارستان (به نقل از میهن، 1998)، هانلی، 2008؛ در زمینه رشد و عملکرد کودکان زودرس، ورث، 1997؛ و ورث و همکاران، 1994؛ در زمینه زخمها و جراحات پوستی، و موفقی و همکاران، ؛2006 در زمینه هماتوکرین هموگلوبین آزمودنیهای انسانی، اشاره کرد.
بررسیها اثر بخشی لمسدرمانی را در کاهش فشارروانی(اولسن و همکاران، 1992)، تسهیل عملکرد سیستم ایمنی (کوئین و همکاران، 1989)، تسهیل احساس بهزیستی روانی (سامارل، 1992) (به نقل از میهن، 1998)، بهبود اختلالات عفونی و پوستی (میلر، 1996)، کاهش درد عضوخیالی (لسکوویتز ، 2000)، استئوآرتریتزانو (گوردون و همکاران، 1998)، علایم رفتاری بیماران مبتلا به آلزایمر (وود و همکاران، 2002؛ وود و همکاران، 2005)، ارتقای آرامش و خواب بیماران (کوکس و هایس، 1999)، کاهش درد (ترنر و کلارک، 1998؛ مونرو ، 2007؛ مککورمک، 2009)، استرس و ناآرامی کودکان بستری در بیمارستان (کرامر، 1990)، زخمهای پوستی حاد (ورث و همکاران، 1993)، سلولهای سرطانی استخوان (گرانوویس و جاوری ، 2009) و رشد و وزنگیری کودکان زودرس (روسالس و همکاران، 2008؛ هانلی، 2008) گزارش نمودهاند.
میهن (1990)، بارینگتن (1994) و کلر و بزدک (1996) نیز در پژوهشهای خود به این نتیجه رسیدند که لمسدرمانی در زمینهی کاهش درد مؤثر است. بررسیهای فوق بیانگر این موضوع بودند که لمسدرمانی از طریق کاهش اضطراب باعث کاهش درد آزمودنیها میشود (به نقل از میهن، 1998). مککورمک (2009) نیز در پژوهشی که با هدف بررسی تأثیر لمسدرمانی روی درد پس از عمل جراحی انجام داد به این نتیجه رسید که لمسدرمانی تأثیر مثبتی روی کاهش درد و ایجاد آرامش در بیماران دارد. در پژوهش دیگری حضرتی و همکاران (2008) تأثیر دو روش لمسدرمانی و فیزیوتراپی را در بیماران مبتلا به کمردرد مورد مقایسه قرار دادند، نتایج نشان داد که هر دو روش درد بیماران را کاهش داده است، اما تفاوت معناداری بین گروه ها (از نظر میزان کاهش درد) بلافاصله بعد از جلسه درمان وجود نداشت. ولی داده های حاصل از پیگیری (بعد از یک ماه) نشان داد که لمسدرمانی از فیزیوتراپی در کاهشدادن درد مؤثرتر بوده است. بنابراین لمسدرمانی یک مداخله مؤثر برای کاهشدادن درد است (حضرتی و همکاران، 2008).
مروستی (1372) در پژوهشی تأثیر لمسدرمانی و فیزیوتراپی را در کاهش کمردرد زنان مورد بررسی و مقایسه قرار داد. یافتههای این پژوهش نشان داد که لمسدرمانی اثری مشابه فیزیوتراپی در کاهش درد بیماران بلافاصله پس از درمان داشته است. در پژوهش دیگری الوندی (1374) به بررسی تأثیر لمسدرمانی در تسکین درد کولیکی شیرخواران پرداخت. یافتههای این پژوهش نیز بیانگر تأثیر مثبت لمسدرمانی در تسکین درد کولیکی شیرخواران بود، به گونهای که لمسدرمانی توانسته بود دفعات وقوع گریه، مدت گریه و دفعات مصرف دارو را کاهش و ساعات خواب شیرخواران را در طی شبانهروز افزایش دهد. عاقبتی، محمدی و پوراسمعیل (1386) نیز در پژوهشی به بررسی تأثیر لمسدرمانی بر میزان درد زنان مبتلا به سرطان پرداختند. نتایج حاصل از این پژوهش نشان داد که لمسدرمانی تأثیر مثبت و معناداری بر کاهش درد این بیماران داشته است.
کمپر، کلی و اریکا (2004) به بررسی تأثیر لمسدرمانی در کاهش اضطراب و فشارروانی کودکان بستری در بیمارستان پرداختند. نتایج این مطالعه نشان داد که لمسدرمانی موجب کاهش فشارروانی، اضطراب و درد و افزایش بهزیستی در حین و بعد از درمان میشود. همچنین، لین، تیلور و فان (1998) تأثیر لمسدرمانی را بر کاهش درد و اضطراب، در گروهی از سالمندان مورد بررسی قرار دادند و به این نتیجه رسیدند که لمسدرمانی در کاهش درد و اضطراب سالمندان مؤثر است. در مطالعهی دیگری سیمنتون و لاینگ (1993) تأثیر لمسدرمانی را بر اضطراب سالمندان آسایشگاهی مورد بررسی قرار دادند، نتایج این پژوهش بیانگر این مطلب بود که این روش در کاهش دادن اضطراب این افراد مؤثر است.
ذولفقاری، حضرتی و سامه (2007) با بررسی تأثیر لمسدرمانی بر اضطراب و دیسریتمی ضربان قلب بیماران مبتلا به ناراحتیهای قلبی به این نتیجه رسیدند که لمسدرمانی؛ بر کاهش سطح اضطراب، فشارخون سیستولیک، ضربان نبض و تعداد تنفس بیماران تأثیر مثبتی دارد و تا حدودی موجب تنظیم ضربان قلب آنها میشود. همچنین، ذولفقاری و احمدی (1382) در پژوهشی به بررسی دو روش آرامسازی پیشرونده عضلانی و لمسدرمانی بر اضطراب، علایم حیاتی و بروز دیسریتمی قلبی بیماران تحت کاتتریسم قلبی پرداختند. نتایج این پژوهش نشان داد که، لمس درمانی روشی است که میتواند همانند آرامسازی اضطراب بیمار را در اتاق کاتتریسم و موقعیتهای تنشزا کاهش دهد و با کاهش اضطراب منجر به کاهش فشار خون و ضربان نبض بیمار شود و از عوارض کاتتریسم در نتیجه اسپاسم عروقی و تاکیاریتمیهای قلبی بکاهد. روانیپور (1387) نیز در پژوهشی به بررسی تأثیر لمسدرمانی قبل از تزریق وریدی بر میزان اضطراب کودکان سن مدرسه پرداخت. نتایج حاصل از این پژوهش نشان داد که لمسدرمانی میزان اضطراب کودکان را کاهش داده و بر تعداد ضربان نبض، تنفس و میزان فشار خون سیستولیک و دیاستولیک آنها اثر کاهنده داشته، ولی بر میزان درجه حرارت دهان تأثیر معناداری نداشته است.
جین و تای (1994) در پژوهشی به بررسی تأثیر دو روش لمسدرمانی و آرامسازی بر کاهش اضطراب گروهی از بیماران مبتلا به اختلالات روانپزشکی پرداختند، نتایج پژوهش آنها نشان داد که هر دو روش در کاهش اضطراب و ایجاد آرامش مؤثر بودهاند. در پژوهش دیگری کوکس و هایس (1997) تأثیر لمسدرمانی را در زمینه کاهش اضطراب بیماران بستری در بیمارستان مورد بررسی قرار دادند، نتایج مطالعه آنها نشان داد که لمسدرمانی روش مؤثری برای ایجاد آرامش و کاهش اضطراب بیماران است. نتایج پژوهش آیرلند (1998) نیز که با هدف بررسی تأثیر لمس درمانی بر اضطراب کودکان مبتلا به ایدز انجام شد، نشان داد که لمسدرمانی در کاهش اضطراب این کودکان مؤثر است.
سلیمی (1373) تأثیر لمسدرمانی را بر میزان تنیدگی کودکان بستری در بیمارستان مورد بررسی قرار داد. یافتههای حاصل از این مطالعه نشان داد که لمسدرمانی بر تعداد ضربان نبض، تنفس، میزان فشار خون سیستولیک و وضعیت رفتاری آزمودنیها تأثیر معناداری داشته است، ولی تأثیر آن بر میزان درجه حرارت زیر بغل، معنادار نبوده است. ظفرنیا (1383) نیز در پژوهشی به بررسی اثر لمسدرمانی بر اضطراب قبل از عمل جراحی ( در 46 نفر از بیماران بستری شده در بخش جراحی بیمارستان شهید محمدی بندرعباس که منتظر درمان بودند) پرداخت. نتایج حاصل از این پژوهش نشان داد که لمسدرمانی بر کاهش اضطراب قبل از عمل جراحی این بیماران تأثیرمعناداری داشته است.
صولتی دهکردی و همکاران (1388) در پژوهشی به بررسی اثربخشی آرامشتدریجی توأم با دارودرمانی روی علایم روانشناختی بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر پرداختند. نتایج این پژوهش نشان داد که میانگین نمرات علایم روانشناختی در مرحلهی پسآزمون و پیگیری نسبت به مرحلهی پیشآزمون در هر دو گروه ( گروه درمان با آرامسازی تدریجی عضلانی همراه با دارودرمانی و گروه دارودرمانی ) کاهش داشته، اما این کاهش در گروه آرامش تدریجی توأم با دارودرمانی نسبت به گروه دارودرمانی بیشتر بودهاست. در پژوهش دیگری حقایق و همکاران (1387) به بررسی تأثیر درمان شناختی- رفتاری در بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر پرداختند. هدف اصلی این پژوهش بررسی اثربخشی این درمان بر اضطراب سلامت و افسردگی بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر بود. نتایج بیانگر کاهش معنادار نمره های اضطراب سلامت و افسردگی گروه آزمایش، در مرحله پسآزمون بود.
همان گونه که در قسمتهای قبلی و بخش مربوط به ادبیات نظری تحقیق نیز ذکر شد، درد از علایم کلیدی و همراه همیشگی سندرم رودهی تحریکپذیر است (هاریسون، 2008)، در زمینهی علایم غیرگوارشی و روانشناختی نیز اضطراب بیشترین شیوع را در این بیماران دارد، به گونهای که اغلب منابع و پژوهشها رابطه مستقیمی را بین افزایش اضطراب و تشدید علایم این سندرم ذکر کردهاند، از دیگر مسائلی که در این بیماران شایع است، انقباض عضلانی و اختلال در حرکات روده است، که از شواهد مربوط به آن، این است که داروهای ضداسپاسم شایعترین داروهای تجویزی در بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر است. بنابراین، با توجه به اینکه در حال حاضر درمانی که بر روی همه علایم این سندرم مؤثر باشد وجود ندارد، باید درمانی را انتخاب کرد که تأثیر مثبت و قابل توجهی بر روی این سه علامت کلیدی (درد، اضطراب و اسپاسم عضلانی) سندرم رودهی تحریکپذیر داشته باشد تا بتوان از طریق کاهش این علایم به کاهش شدت کلیهی علایم این سندرم کمک کرد. همانگونه که در پیشینهی پژوهش و مطالعات صورت گرفته در این زمینه بیان شد، لمسدرمانی روشی است که تحقیقات زیادی اثربخشی آن را در زمینهی درد، اضطراب و ایجاد آرمیدگی و انبساط عضلانی تأیید کردهاند (هانلی، 2008)، از سوی دیگر تحقیقات مختلفی نیز در زمینهی اثر این درمان روی انواع سردردها، اختلالات عضلانی- اسکلتی وکمردرد انجام شده، که در اغلب موارد اثربخشی این درمان در این زمینه ها مورد تأیید قرارگرفته است یا در بدترین شرایط اثر منفی نداشته و در حد دارونما مؤثر بوده است. از آنجایی که تمام این اختلالات نیز از اختلالات همراه سندرم رودهی تحریکپذیر هستند در پژوهش حاضر سعی بر بررسی تأثیر لمسدرمانی روی سه مؤلفه اصلی این سندرم یعنی درد، اضطراب و اسپاسم عضلانی و اختلالات همراه با این سندرم (سردرد، اختلالات عضلانی- اسکلتی، کمردرد، و غیره)، و اثر کاهش این مؤلفه ها بر روی اضطراب و شدت علایم بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیراست.

فصل سوم

روش شناسی پژوهش

3-1 مقدمه
این پژوهش با هدف بررسی تأثیر لمس درمانی بر میزان اضطراب و شدت علایم بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر انجام شد. در این فصل طرح پژوهش، جامعهآماری، نمونه و روش نمونهگیری، ابزار پژوهش و شیوهی تجزیه و تحلیل داده ها آورده میشود.
3-3 طرح پژوهش
در این پژوهش از طرح نیمهآزمایشی پیش آزمون- پس آزمون با گروه کنترل استفاده شد، که نحوهی قرار گیری گروه ها و اعمال متغیر مستقل در آن در جدول 3-1 قابل مشاهده است. در این طرح پس از انتخاب نمونه آزمودنیها به صورت تصادفی در گروه آزمایش و کنترل جایگزین می شوند، سپس از هر دو گروه به طور همزمان پیشآزمون گرفته می شود، پس از آن متغیر مستقل بر روی گروه آزمایش اعمال می شود، در حالی که گروه کنترل در انتظار درمان است و در مرحله ی آخر از هر دو گروه در یک زمان پس آزمون گرفته میشود.
جدول 3-1 طرح پیش آزمون- پس آزمون با گروه کنترل
گروه ها پیش آزمون متغیر مستقل پس آزمون
گروه آزمایش T1 X T2
گروه کنترل T1 – T2
طرحهای نیمهآزمایشی ، طرحهای نیمهکاملی از آزمایش واقعی هستند و توانایی کنترل برخی از ملاکهای اعتبار درونی را دارند. اگر چه کارایی آنها به اندازه کارایی طرحهای آزمایشی نیست، ولی میزان توانایی آنها در کنترل متغیرها بیشر از طرحهای شبهآزمایشی است. این طرحها در شرایطی به کار میروند که امکان استفاده از طرحهای آزمایشی وجود نداشتهباشد. در طرحهای نیمهآزمایشی محقق توانایی کنترل کامل همهی شرایط و جوانب را ندارد، ولی میتواند یکی از دو عامل زیر یا هر دوی آنها را کنترل کند:
الف- مشاهده یا اندازهگیری چه هنگام صورت پذیرد.
ب- متغیر مستقل در چه زمانی اجرا شود و کدام گروه به عنوان گروه آزمایش به کار گرفته شود.
تفاوت طرحهای آزمایشی و نیمهآزمایشی از میزان نظارت و کنترل هر یک از این طرحها بر متغیرهای اعتبار درونی و بیرونی ناشی میشود، در طرحهای آزمایشی واقعی حداکثر کنترل بر متغیرهای اعتبار درونی اعمال میشود در حالی که در طرحهای نیمهآزمایشی حداکثر کنترل بر متغیرهای اعتبار بیرونی صورت میگیرد (دلاور، 1385).
3-3 جامعه آماری، حجم نمونه و روش نمونهگیری
جامعهی آماری این پژوهش شامل کلیه بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر بود که در فروردین تا خرداد سال 1389 به بیمارستانهای دولتی و مطبهای خصوصی شهر کرج مراجعه کردند. نمونهی این پژوهش شامل 30 نفر بود که به صورت تصادفی از بین 80 نفر از بیمارانی که مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر بوده و ملاکهای شرکت در پژوهش را نیز داشتند، انتخاب شدند. برای انتخاب نمونه از روش نمونهگیری در دسترس استفاده شد.
3-4 ملاکهای ورود به پژوهش
1- تشخیص سندرم رودهی تحریکپذیر توسط پزشک فوق تخصص گوارش و کبد بر اساس معیار تشخیصی Rome III.
2- گذشتن حداقل یک سال از شروع نشانه ها.
3- داشتن حداقل سواد پنجم ابتدایی.
4- تمامی آزمودنیها تحت برنامه درمانی یکسانی سندرم رودهی تحریکپذیر قرار داشته باشند و هیچ درمان دیگری دریافت نکنند.
5- به اختلال روانی یا بیماری مزمن گوارشی یا غیر گوارشی دیگری مبتلا نباشند.

3-5 ابزارهای مورد استفاده در پژوهش
3-5-1 پرسشنامه اضطراب حالت– صفت اسپیلبرگر (1983): نخستین پرسشنامه حالت- صفت اضطراب، در سال 1970 توسط اسپیلبرگر و همکاران با نام فرم (STAI-X) ارائه شد. در مقیاس حالت اضطراب، هدف اصلی اندازهگیری اضطراب با شدتی از کم به زیاد است، یعنی نمره های بالا، انعکاسی از ترس شدید، نزدیک به وحشت و هراس است. در پاسخ به سؤالات مربوط به اضطراب حالت آزمودنیها شدت احساس خود را در یک مقیاس 4 درجهای (خیلی کم، کم، زیاد و خیلی زیاد) در زمانی خاص نشان می دهند، ولی در پاسخ به مقیاس مقیاس اضطراب صفت، آزمودنیها در یک مقیاس چهار درجهای (تقریباً هرگز، گاهی اوقات، بیشتر اوقات و تقریباً همیشه) بیان میکنند که به طور کلی چه احساسی دارند (خضرنیا، 1386).
اسپیلبرگر 1980 به منظور مرتبط کردن اندیشه های خود با پژوهشهای آزمایشی، در پرسشنامه خود دستورالعملهای متفاوتی برای اضطراب حالت و صفت تهیه کرد، در دستورالعمل مربوط به اضطراب حالت از آزمودنی خواسته میشود شدت اضطراب خود را همین الان یا در این لحظه گزارش کند، ولی در دستوالعمل مربوط به اضطراب صفت از آزمودنی خواسته میشود با توجه به فراوانی وقوع احساسات و علایم مربوط به اضطراب خود، نشان دهد که در اغلب اوقات چه احساسی دارند. بر اساس نتایجی که از یک دهه پژوهشهای پیگیر با فرم اولیه (STAL- X) به دست آمد، این مقیاس در سال 1983 مورد تجدید نظر قرار گرفت. هدف اصلی از این تجدید نظر فراهم کردن اندازهی خالصی از اضطراب بود تا مبنای محکمی برای تشخیص افتراقی بیماران مبتلا به اختلالات اضطرابی از افسردگی فراهم شود. در فرم تجدید نظر شده 12 ماده از 40 ماده فرم اولیه تغییر کرد و بدین ترتیب ویژگیهای روانسنجی هر دو مقیاس حالت و صفت بهبود یافت(چراغی، 1387).
نونالی ( 1985) به منظور بررسی روایی و پایایی این پرسشنامه پژوهشی انجام داد. جهت تعیین پایایی از روش دونیمه کردن استفاده شد، در این پژوهش پایایی مقیاس حالت پرسشنامه اسپیلبرگر برای مردها 93/. و برای زنها 94/. و پایایی مقیاس صفت این پرسشنامه برای مردها 76 /. و برای زنان 79/. بود. روایی آزمون با استفاده روش همبستگی محاسبه شد، نتایج نشان داد که روایی مقیاس حالت این پرسشنامه برای مردها 44/. و برای زنها 47/. و روایی مقیاس صفت برای مردها 38/. و برای زنها 39/. میباشد. نتایج این تحقیق با تحقیقات بیاگیو (1984) و اسپیلبرگر(1983) مشابه بود. این مقیاس در ایران توسط پناهی شهری (1373) و اسدی (1378) هنجاریابی شدهاست و اعتبار و پایایی آن مورد تأیید قرار گرفته است(حضرتی و همکاران، 1385). در پژوهش اسدی (1378) پایایی این پرسشنامه از طریق آلفای کرونباخ محاسبه شد که در مقیاس اضطراب حالت برابر با 82/. و در مقیاس اضطراب صفت 81/. بود (خضرنیا، 1386). در پژوهش خضرنیا (1386) نیز پایایی این پرسشنامه از طریق آلفای کرنباخ محاسبه شد، برای مقیاس اضطراب حالت برابر با 89/. و برای مقیاس اضطراب صفت 90/. به دست آمد که این نتایج بیانگر پایایی این آزمون است.
روش اجرا: این پرسشنامه میتواند به دو صورت فردی و گروهی اجرا شود و دارای محدودیت زمانی نیست. دستورالعملهای تکمیل مقیاس حالت و صفت اضطراب بر روی فرمهای آزمون نوشته شده است. معیار اعتبار پرسشنامه این است که آزمودنیها به خوبی دستورالعملها را متوجه شوند، بدین معنا که در پاسخگویی به مقیاس حالت اضطراب، باید احساسات خودشان را در لحظه کنونی و در زمان تکمیل پرسشنامه و در پاسخگویی به مقیاس صفت، احساسات کلی و غالب خودشان را بیان نمایند. آزمونگر باید تأکید کند که دستورالعملها برای تکمیل دو قسمت پرسشنامه متفاوت است و آزمودنیها باید هر دو دستورالعمل را به دقت مطالعه نمایند. همچنین باید تذکر داده شود که هیچ عبارتی را بدون پاسخ نگذارند. ابتدا مقیاس حالت اضطراب و سپس مقیاس صفت اضطراب اجرا میشود.
روش نمرهگذاری: این مقیاس شامل 40 سؤال در دو فرم 20 تایی است که 20 سؤال اول مربوط به اضطراب حالت و 20 سؤال دوم مربوط به اضطراب صفت میباشد. پایینترین و بالاترین نمره اضطراب در هر کدام از زیر فرمها به ترتیب 20 و80 میباشد. سؤالات پرسشنامه در مقیاس لیکرت و دارای چهار گزینهی خیلیکم (1نمره)، کم (2 نمره)، زیاد (3 نمره) و خیلی زیاد (4 نمره) میباشد. به هر کدام از عبارات این آزمون، بر اساس پاسخ داده شده نمرهی 1 تا 4 داده میشود. نمرهی 4 نشان دهندهی حضور بالای اضطراب است که 10 عبارت مقیاس اضطراب حالت و یازده عبارت مقیاس اضطراب صفت، بر این اساس نمرهگذاری میشوند. برای نمرهگذاری سایر عبارات، نمره بالا برای گزینه نشان دهندهی اضطراب پایین است، که 10 عبارت مقیاس اضطرابحالت و نه عبارت مقیاس اضطراب صفت را شامل میشود. نمرهگذاری، برای عباراتی که عدم اضطراب را نشان میدهند، به صورت معکوس است. به عبارت دیگر، پاسخها به جای 4، 3، 2 و 1 به حالت 1، 2، 3 و 4 نمره داده میشوند. عباراتی که نشان دهندهی عدم وجود اضطراب هستند و در هنگام نمرهگذاری به صورت معکوس نمره داده میشوند عبارتند از:
مقیاس اضطراب حالت: 20- 19- 16- 15- 11- 10- 8- 5- 2- 1
مقیاس اضطراب صفت: 39- 36- 34- 33- 30- 27- 26- 23- 21
نمرهی آزمودنی در هر یک از مقیاسها در دامنهای بین 20 تا80 قرار میگیرد.
3-5-2 مقیاس نمره بندی علایم گوارشی (GSRS): از این مقیاس جهت سنجش شدت کل علایمگوارشی در بیماران مبتلا به سندرم رودهی تحریکپذیر استفاده میشود. این مقیاس 15 نشانهی گوارشی را میسنجد، که عبارتند از؛ درد شکم، تهوع و استفراغ، قار و قور شکمی، نفخ شکم، آروغزدن، نفخ معده (احساس سیری زودرس)، یبوست، اسهال، مدفوع شل، مدفوع سفت، احساس نیاز فوری به اجابت مزاج و احساس دفع ناکامل مدفوع. گزینههای مربوط به اندازهگیری هر علامت در یک مقیاس چهار درجهای اصلا، ضعیف، متوسط و شدید قرار دارد که نمره صفر بیانگر کمترین شدت علامت و نمره 3 بیانگر حداکثر شدت آن علامت است. دامنهی نمره کل هر آزمودنی میتواند بین 0 تا 39 قرار بگیرد. روایی و پایایی نسخه انگلیسی این پرسشنامه توسط تالی و همکاران (2002) تعیین گردید (حضرتی و همکاران، 1385). روایی و پایایی ترجمهی فارسی این مقیاس نیز توسط حضرتی و همکاران (1384) بهدست آمد. در پژوهش حضرتی و همکاران (1385)، ابتدا این پرسشنامه به فارسی ترجمه شد و سپس توسط اساتید ذی صلاح بررسی و روایی آن تعیین گردید. پایایی پرسشنامه نمرهبندی علائم گوارشی نیز در این پژوهش از طریق آلفای کرونباخ(88/.) تعیین گردید.

3-6 روش اجرای پژوهش
در این پژوهش از طرح پیشآزمون- پسآزمون با گروه گنترل استفاده شد و آزمودنیها به صورت تصادفی در گروه آزمایش و کنترل جایگزین شدند. نمونهی مورد نظر این پژوهش از بین 80 نفر از بیمارانی که ابتلای آنها به سندرم رودهی تحریکپذیر توسط پزشک فوق تخصص گوارش بر اساس معیارهای موجود تأیید شده بود و ملاکهای حضور در پژوهش را نیز داشتند (این نکته قابل ذکر است که همهی آزمودنیها در مصاحبهای که به این منظور انجام شد از نظر ملاکهای مورد نظر ارزیابی شدند)، به صورت تصادفی انتخاب شد.
سپس در جلسهای که برای تمامی آزمودنیهای نمونه به صورت انفرادی برگزار شد؛ ماهیت کلی سندرم رودهتحریکپذیر، رژیم غذایی مناسب این سندرم و نکات مهم و تأثیر گذار در تشدید علایم این سندرم به طور مفصل تشریح شد. همچنین داروی مصرفی آنها که توسط پزشک فوق تخصص گوارش تجویز شده بود مورد بررسی قرار گرفت. در پایان این جلسه آزمودنیها به پرسشنامههای مورد استفاده در این پژوهش ( مقیاس نمره بندی علایم گوارشی و پرسشنامه اضطراب حالت- صفت اسپیلبرگر ) نیز پاسخ دادند. سپس آزمودنیها بر اساس نمرات مقیاس نمرهبندی علایم گوارشی همتا شده و به صورت تصادفی در گروه آزمایش و کنترل جایگزین شدند. آزمودنیهای گروه آزمایش به مدت چهار هفته، هفتهای یک جلسه تحت لمس درمانی قرار گرفتند. در این پژوهش از تکنیک لمس درمانی کورمک (1991) استفاده شد که در ادامه شرح یک جلسه از آن ذکر خواهد شد. گروه کنترل در این مدت در انتظار درمان به سر می بردند. پس از اتمام دورهی درمان در گروه آزمایش، از آزمودنیهای هر دو گروه (آزمایش و کنترل) پس آزمون (مقیاس نمره بندی علایم گوارشی و پرسشنامه اضطراب حالت- صفت اسپیلبرگر) گرفته شد. سپس داده های بهدست آمده در مرحله پیشآزمون و پسآزمون مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. این نکته نیز قابل ذکر است که هر دو گروه در طول مدت اجرای پژوهش دارویی را که توسط پزشک فوق تخصص گوارش و کبد برای آنها تجویز شده بود مصرف میکردند. این پژوهش در اردیبهشت تا مرداد سال 1389 انجام شد.

3-7 پروتکل لمس درمانی کورمک (1991)
روند درمان بر اساس این پروتکل و نحوه ی اجرای آن در این پژوهش را می توان به صورت زیر تشریح کرد. ابتدا از آزمودنی خواسته میشد تا وسایل فلزی و گوشی همراه خود را که ممکن است در میدان انرژی فرد اختلال ایجاد کند، کنار بگذارد. سپس، روی تخت دراز بکشد، چشمان خود را بسته و در حالتی کاملاً راحت قرار بگیرد. پس از اینکه آزمودنی این کارها را انجام میداد، مراحل زیر توسط درمانگر اجرا می شد.
الف- مرحله ی اول: تمرکز
تمرکز کردن از طریق انتقال آگاهی از بیرون به یک کانون درونی به دست میآید. در این مرحله درمانگر جسم، ذهن و هیجانات خود را در یک وضعیت آرام و متعادل قرارداده، خود را با بیمار به عنوان یک کل واحد ادراک میکند و به طور کامل بر روند درمان متمرکز میشود. در زمان تمرکز درمانگر از هر گونه احساس یا هیجان شخصی جدا میشود و با جسم و روانی آرام هشیارانه بر روی درمان متمرکز میشود. این مرحله حدوداً 10 تا 20 ثانیه طول میکشد.

ب- مرحله دوم: سنجش و ارزیابی
در این مرحله درمانگر دستان خود را در فاصلهی 5 تا 10 سانتیمتری بدن مراجع از سر تا پا حرکت میدهد و وضعیتکلی میدان انرژی فرد را ارزیابی میکند. در این مرحله همچنین درمانگر به ارزیابی و تشخیص علایم و نشانه های حسی بیانگر عدم تعادل از قبیل؛ گرما، سرما، سفتی، سنگینی، غلظت، سوزش یا تهی بودن میپردازد. سنجش و ارزیابی در این مرحله حدود 30 ثانیه طول میکشد، اما ارزیابی همچنان در طول روند درمان ادامه مییابد.
پ- مرحله سوم: درمان
در طول این مرحله درمانگر فعالیت خودش را بر نقاط دارای گرفتگی و عدم تعادل متمرکز میکند و از دستانش برای پراکنده کردن انرژی در نواحی دارای گرفتگی و برگرداندن تعادل به نقاط دارای عدم تعادل استفاده میکند. درمانگر به کار ایجاد تعادل تا زمانی که احساس کند کیفیت جریان انرژی تغییر کرده ادامه میدهد.
ج- مرحله ی چهارم: ارزیابی
در این مرحله درمانگر از قضاوت حرفهای و شهودی خود برای ارزیابی مجدد میدانها و گرفتن بازخورد از بیمار برای تعیین زمان اتمام جلسه درمان استفاده میکند. درمان در افراد مختلف با توجه به میزان نقاطی که دارای عدم تعادل و نوسان در جریان انرژی است، از 10 دقیقه تا حداکثر نیم ساعت طول میکشد.
3-8 روش تجزیه و تحلیل داده ها
در این پژوهش برای بیان کمی اطلاعات جمع آوری شده و بررسی فرضیه های پژوهش از روش های آمار توصیفی و استنباطی استفاده شد. در بخش تحلیل توصیفی داده ها از شاخصهای آماری فراوانی، میانگین و انحراف استاندارد و در بخش آمار استنباطی بر مبنای متغیرها و طرح پژوهش از آزمون تحلیل کوواریانس و T نمرات اختلافی استفاده شد.
برای تحلیل داده های به دست آمده از طرح پیشآزمون- پسآزمون با گروه کنترل دو نوع آزمون آماری تحلیل کواریانس و T نمرا اختلافی وجود دارد (دلاور، 1385). تحلیل کوواریانس اجازه میدهد اثر یک متغیر مستقل بر متغیر وابسته مورد بررسی قرار گیرد در حالی که اثر متغیر دیگر را حذف کرده یا از بین میبرد، به عبارت دیگر در این روش میانگینهای پسآزمون پس از تعدیل کردن نمره های پیشآزمون، مورد مقایسه قرار میگیرند. برای استفاده از تحلیل کوواریانس باید پیش فرضهایی رعایت شود که عبارتند از: 1- استقلال داده ها 2- نرمال بودن 3- همگنی واریانسها 4- خطیبودن رابطه متغیر همراه 5- همگنی شیبهای رگرسیون 6- مستقلبودن متغیرهمراه و عملهایآزمایشی 7- اندازهگیری متغیر همراه بدون خطا (شیولسون،1384). داده های جمع آوری شده توسط ابزارهای پژوهش، با بهره گرفتن از نرم افزار SPSS، نسخه 17 پردازش شد.

پاسخی بگذارید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *